合口局部形成纤维瘢痕。
3.吻合的陷阱与对策
3.1胆管游离
肝外胆管的血运供应为包绕胆管的网络血管，因此术中应避免为追求吻合方便而过度游离胆管，导致滋养血管破坏。即使吻合确切，缺血的胆管亦会明显增加术后狭窄的发生率。因此，即便术中需要分离胆管，也要尽量保留其表面的浆膜组织，避免过度裸化胆管。
3.2较细缝线的使用
近年来随着肝移植技术的推广，精确胆道缝合技术开始为临床医师所了解。已有研究证实应用更细的缝线可以降低肝移植术后胆道并发症的发生率。医源性微小的胆管壁损伤，可以应用6-0或更细的可吸收缝线修补。常规的胆道重建应该谨慎应用较细的缝线，如果没有熟练的放大镜或显微镜下操作技术，过度追求小针细线，可能适得其反，影响手术的流畅性和吻合效果。
3.3术式选择
胆道重建没有合适任何情况的万能术式，必须根据病人的具体情况，结合胆道重建原则，制定适合的手术方式。很多情况下，胆道重建面临的是复杂胆石症，切忌强行实施不胜任的手术。同一种手术，由不同经验水平的医生实施，其手术效果不同，临床经验和手术技巧的水平直接影响手术效果。在病情允许的情况下，把握好手术时机，应尽量作择期手术，避免急诊手术。
3.4吻合口张力的处理
在处理胆管医源性损伤病人时，常遇到胆管节段性缺损。为尽量保持胆道的生理和解剖连续性，胆管的修复首选将胆管两端行对端直接吻合，而尽量避免胆肠吻合。因此，在修复中吻合口可能存在一定的张力而造成吻合困难，此时可尝试以下操作以减轻张力。
（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。
（2）胰头部上移：采用Kocher切口将胰头部游离，向上推动胰头时远端胆管也随之上移。
（3）胆管周围游离：游离胆管的方法是沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。游离长度1-2cm。注意正确的游离方法是连同胆管周围组织一起游离，以避免损伤胆管血供。
3.5吻合口两侧口径不等时的吻合
胆管吻合口两侧口径轻度不等（口径相差20%以内）时，通常可通过针距和边距的调整来完成吻合。亦可采用牵引拉挺法，即牵引线向两侧牵引，直至口径大的一侧管口边缘也呈直线时缝合。如果口径中度不等（口径相差20%-40%）时，可采用楔形切开、斜行离断、袖片成形等方法处理。
当口径严重不等（口径相差40%以上）时，斜缝或水平部分缝闭口径大的一侧胆管断端，直到其断端口径与小的一侧相当。亦可采用侧侧吻合，即将远近端的胆管都缝闭，在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合。成形缩窄是另一种吻合方法，即将口径过大的一侧的侧壁剪开，去除多余部分的胆管壁，将胆管整形至与另一侧胆管口径相当，再行吻合。
4、并发症的预防与处理
4.1胆漏
胆漏发生率为10%-20%。吻合口缝合不严密、张力过高，吻合口端胆管血运不良或吻合口缝合太密血供不佳等均可引起胆漏。其中早期胆漏的发生主要是因为技术原因，晚期胆漏主要是由于T管放置时间过长，压迫局部组织所致。一旦发生胆漏，易引起吻合失败和远期吻合口狭窄，如合并感染，则后果更严重。
图3. 左右肝管拼缝法
图4. 多个肝管开口拼缝法
图5. 口径轻度不等时针距和边距调整
图6. 楔形缝合
图7. 斜形缝合法
图8. 袖片成型法
图9. 斜缝部分关闭缝合法
图10. 水平关闭部分缝合法
图11. 胆管侧侧吻合法
图12. 成形缩窄法
规范的吻合技术是预防胆漏的关键，正确放置腹腔引流管是预防胆漏后引起严重后果的重要手段。大部分胆漏可以通过充分有效地腹腔引流、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）或经皮肝穿刺置管引流（PTCD）等非手术方式治愈。再次手术是治疗严重胆漏最安全的处理方式。
4.2狭窄
狭窄发生率为2%-14%，其中的80%是吻合口狭窄。吻合口局部血供不良、炎症或感染、吻合时缝针边距过远和支撑管拔除过早都可能引起吻合口狭窄。术后早期狭窄主要是技术问题，包括吻合技术欠佳以及手术方式不当。晚期的狭窄主要是吻合口胆管血运不良、胆肠反流、细菌易位和反复结石刺激有关。选择合理的吻合方式、适合的缝合材料和正确的手术方式是避免术后狭窄的主要措施。
此外，胆管内支撑管应支撑至少半年，如术中或术后存在可能引起吻合口狭窄的危险因素，应延长拔管时间至术后9~12个月，可有效防止吻合口狭窄。一旦发生吻合口狭窄，会发生反复的梗阻性胆管炎，后期可发生胆管结石和胆汁淤滞性肝硬化。狭窄的治疗可以通过内镜直视下或介入穿刺造影下，应用球囊扩张狭窄处。支架置入支撑是治疗狭窄最有效的非手术方式。需要再次手术治疗严重狭窄。
4.3反流性胆管炎
反流性胆管炎发生率为5%-20%，是胆肠吻合后期主要并发症，与Oddi括约肌生理功能缺失、胆支肠袢生理功能紊乱和肠道菌群易位有关。反流性胆管炎是经验诊断，目前尚无公认有效的检测和诊断方法。因此，诊断反流性胆管炎必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内结石等情况。采用联合的抗反流装置效果优于单一的抗反流装置。胆管空肠袢式吻合术从理论上讲可以降低反流性胆管炎的发生率。
