急性冠脉综合征（ACS）系急性冠状动脉粥样斑块破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等）通过内、外源性凝血途径导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血性或不同程度坏死的一组临床综合征，临床主要表现为不稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）。虽然心电图和心肌损伤标志物对ACS的诊断均具有重要价值，但心电图仍然是ACS诊断的基础，并在诸多方面具有更大的优势。
心电图在ACS临床诊断中的地位不可替代
心电图在ACS诊断中的作用 不稳定型心绞痛诊断主要依赖于患者的临床症状和心电图，后者提供了心肌缺血的客观证据，包括新出现的ST段压低≥0.05 mV和T波倒置≥0.1 mV，且有动态变化。而不稳定型心绞痛不会出现心肌损伤标志物的升高。
虽然新指南强调了心肌肌钙蛋白在AMI诊断中的基础地位，但其无法像心电图那样能够做到早期诊断。冠状动脉闭塞后数分钟就可在心电图上出现T波高尖、ST段抬高、并随着时间持续进一步演变，而心肌损伤标志物的升高有一定的延迟性。目前诊断AMI特异性最高的肌钙蛋白也是在患者症状发作后的4～6 h才开始升高，肌红蛋白可以早至2 h升高，但处于AMI更早期的患者，其心肌损伤标志物检测仍可能为阴性，我们不能依此就否定存在ACS甚至AMI。
心电图在ACS分类中的作用 ACS可分为ST段抬高型和非ST段抬高型，临床上ACS的治疗策略主要取决于ST段是否抬高，ST段抬高型ACS提示冠状动脉完全闭塞，如不及时开通，绝大部分将发展为Q波心肌梗死。因此，根据心电图的ST段改变进行ACS的分类具有指导临床治疗的意义。
心电图可以判断梗死部位和范围 AMI的部位和范围直接影响患者的心功能和死亡率。由左主干闭塞引起的广泛AMI具有很高的死亡率，其次是左前降支闭塞引起的广泛前壁心肌梗死。虽然心肌损伤标志物升高的幅度与梗死面积也有一定的相关性，但远没有心电图的相关性好，而且提供的信息有限。
心电图可以清晰地显示出心肌梗死部位。根据心电图ST段抬高或Q波形成的导联位置，可将心肌梗死部位分为前间壁 （Ⅴ1、Ⅴ2/Ⅴ3）、前壁 （Ⅴ3～Ⅴ5）、侧壁（Ⅰ、aⅤL、Ⅴ5导联）、广泛前壁（Ⅴ1～Ⅴ6、I、aVL）、下壁（Ⅱ、Ⅲ、aⅤF导联）、后壁（Ⅴ7～Ⅴ9）等。
心电图还可以判断梗死范围，不同部位心肌梗死占左心室的比例分别为：侧壁约占左心室心肌的5%～10%、下壁约占左心室心肌的5%～10%、前壁约占左心室心肌的10%～20%、前间壁约占左心室心肌的20%～30%、广泛前壁约占左心室心肌的35%以上、正后壁约占左心室心肌的10%。AMI时，ST段抬高的导联数越多、或者上述梗死的部位越多，提示发生梗死的面积就越大，患者预后就越差。
肌钙蛋白等心肌损伤标志物检测存在的问题
首先，临床上其他因素亦可引起肌钙蛋白升高，例如急性心力衰竭、快速心律失常、心内膜炎、心包炎、应激性心肌病、射频消融术后、心脏损伤、肺栓塞、卒中、急性主动脉夹层、低血压及休克、急性呼吸窘迫综合征、过度运动、药物作用等。这些因素增加了AMI诊断的假阳性率，因此，当肌钙蛋白水平轻度升高时，必须要排除这些因素。
另外，各种检测方法的差异性可导致诊断的不确定性。临床上，心脏生物化学标志物的应用及其结果的解释，必须密切结合患者的病理生理变化和临床表现。
心电图可更好地评估再灌注治疗的效果
连续地监测心电图可以提供最恰当的再灌注治疗时机，并可随着时间推移观察梗死血管开放后的稳定性。肌酸激酶（CK）峰值提前至14 h以内虽然有溶栓再通的判断作用，但是没有实效性，而且需要每2 h抽血一次，没有临床的实际应用价值。而肌钙蛋白峰值的变化更不明显。
血管再通后，主要的心电图改变是抬高的ST段较快回落和T波倒置，比较客观。因此，常规12导联心电图的ST段恢复可作为评价组织水平再灌注的一个指标。
1. 溶栓后90 min出现的ST段完全恢复，标志心外膜和微血管水平的成功再灌注；反之，则再灌注未成功。
2. 溶栓后，心电图出现加速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁梗死时出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，亦可间接反映冠状动脉再通。
3. 持续ST段抬高无回降标志持续的心外膜血管阻塞或心肌无复流，死亡风险极高，应立即行急诊造影和补救性经皮冠状动脉成形术。
心电图可反映ACS伴随的其他异常
ACS除了引起心肌缺血、梗死的改变外，常常还引起一些其他继发性改变，如心律失常、右心衰竭、左心衰竭等，心电图可对其做出诊断或提示诊断，但心肌损伤标志物则无能为力。
心律失常是心肌梗死最常见的并发症，可见于75%～95%的AMI患者，多发生在起病1～2周内，而以24 h内最多见。在各种心律失常中，以室性心律失常最多见，包括室性早搏、室速、室颤，也可出现窦性心动过速和过缓、房性心律失常、房室阻滞、束支阻滞等。而室速、室颤可导致患者死亡，也是AMI患者常见死亡原因之一。上述心律失常可通过心电图、心电监护及时发现并进行必要的处理，从而达到降低死亡率的目的。
下壁、右室心肌梗死容易合并右心衰竭，前壁心肌梗死时容易合并左心衰竭。发生左心衰竭时，心电图的PtV1f值≤-0.03，提示左房负荷增大或左房扩大。
对于ACS患者，除了需要明确诊断外，还需要进行危险分层和预后评估。临床上AMI患者情况复杂，尤其是合并低血压、休克、严重左心衰竭时，心电图有助于反映出这些严重情况的可能原因，进而指导治疗。虽然心肌损伤标志物的升高也与AMI病情轻重有关系，但无法进一步明确和量化，而心电图在这方面有更大的优势。综上所述，心电图仍是ACS的一线诊断工具，一些专家还建议将其作为急诊的常规检查，以有助于ACS患者的早期诊断、治疗策略选择及预后判断。
结语
“肌钙蛋白的高度敏感性和高度特异性确实为临床诊断急性心肌梗死提供了强有力的依据。低至1 g心肌的坏死都可使肌钙蛋白增高，从而把心梗的诊断提升到了微观水平。因此，1997年欧洲心脏病学会（ESC）有关心肌梗死再定义专家共识第一次把心肌损伤标志物定位于心肌梗死诊断的必要条件，并引发了一场诊断学上的大革命。
但由于即使是肌红蛋白也要在心梗发生约2 h才能升高，依靠心肌损伤标志物的心梗诊断一定是回顾性的，这对于争分夺秒开通冠脉、尽早挽救心肌是永远不可回避的局限性。而心电图则具有快速诊断的优势，甚至在胸痛症状发生之前即可出现相应改变，且呈动态性变化，加上其简便、普及、便宜、结果立现、容易复查等优势，在临床诊断及指导治疗时更具有不可低估的作用。
不仅如此，心电图还能判断ACS分型、对心肌梗死部位和范围进行定位，在急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）无法确定罪犯病变时具有决定性的作用，同时还有助于评估再灌注效果、评估预后、发现伴随的心律失常或猝死高危风险，故不仅不能偏废，还应当给予充分的重视。”——张海澄
