在急性冠状动脉综合征的诊断与治疗中，心肌损伤标志物与心电图均起到了无可替代的重要作用。随着急性心肌梗死最新分类和定义历经3版并逐渐为全球临床医生接受，不少人错误地认为心肌损伤标志物在临床诊断中已独占鳌头，成为急性心肌梗死诊断的必备甚至唯一的手段，再加上急诊冠脉介入治疗的迅猛进展，心电图似乎已开始退居二线。
有鉴于此，本期焦点·交锋栏目特别邀请了在这两方面颇有建树的许俊堂和王斌两位教授，分别针对临床最关注的问题进行阐述，希望对广大临床医生有所帮助。
急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定和发生破裂，在破裂的基础上形成血栓导致的急性冠状动脉血管事件。如果形成的血栓将冠状动脉完全闭塞、导致冠状动脉血流完全中断，临床上表现为ST段抬高的心肌梗死（STEMI），如果血管没有闭塞则表现为非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。对于非ST段抬高的ACS，如果存在微栓塞或者其他原因导致的微梗死，且肌钙蛋白水平升高，则诊断为非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），肌钙蛋白不升高者诊断为不稳定型心绞痛。临床诊断心肌梗死的肌钙蛋白水平是≥正常参考范围的第99百分位，而且要求第99百分位值的变异系数（CV）<10%。
肌钙蛋白是怎样一种标志物
肌钙蛋白是一种心肌坏死标志物。对于心肌坏死的检测，肌钙蛋白既敏感又特异，也就是说，如果存在心肌细胞坏死，肌钙蛋白就会升高；只要肌钙蛋白升高就意味着心肌坏死。然而，升高的肌钙蛋白只意味着心肌细胞坏死，但不能确定坏死的原因是什么，因此，肌钙蛋白对于临床心肌梗死的诊断又是不特异的，但肌钙蛋白却是临床心肌梗死诊断的必备指标。不仅如此，对于ACS患者，肌钙蛋白还是整体风险评估、治疗决策和预后判断的重要指标之一。
肌钙蛋白主要用于诊断非ST段抬高的ACS患者，对于STEMI患者的初始治疗，临床主要基于典型症状和心电图ST演变来进行治疗决策，不会等到任何心脏标志物的检测结果出来后方行再灌注治疗。肌钙蛋白升高的幅度和维持的时间在STEMI和NSTEMI存在较大的差别，但临床无法据此区别是哪种类型的心肌梗死。缺血性的心肌坏死是一种急性的病理生理过程，血清肌钙蛋白水平存在一定的变化趋势，也就是短时间内存在上升达高峰和下降直至正常这样一种规律。
所有可能引起心肌细胞损害的因素都可以导致肌钙蛋白升高，不管是缺血性还是非缺血性因素，也不管是物理的、化学的还是机械性因素。肌钙蛋白对于这些疾病和病理生理改变的诊断、危险评估、预后判断和治疗决策具有不同程度的价值。
高敏肌钙蛋白提高了临床检测范围，在大部分正常人血清中可准确定量，甚至可以对表面健康人群进行风险评估；可更早地探测到缺血相关的心肌坏死和肌钙蛋白变化，实际上高敏肌钙蛋白已经成为心肌梗死的早期标志物；能够满足第99百分位CV<10%的要求，在提高检测敏感性的同时，其诊断心肌梗死的特异性也有所提升。
心肌梗死分类定义的演变折射肌钙蛋白在诊断中的重要性
临床实践中，对心肌梗死的诊断并不是件容易的事，尤其是其分类和定义一直是处于演变当中。在2007年心肌梗死分类及定义基础上，2012年国际权威心脏学会（ESC/ACCF/AHA/WHF）提出最新的分类及其标准，以便适应临床证据的积累和高敏肌钙蛋白带来的变化。最新分类如下：
• 1 型：自发性心肌梗死
•2 型：继发于供血失衡的心肌梗死
• 3型：心肌梗死导致死亡时尚未得到生物标志物结果
• 4a型：与经皮冠状动脉介入治疗相关的心肌梗死
• 4b型：与支架内血栓形成相关的心肌梗死
• 5型：与冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死
从以上分型可以看出，有关心肌梗死的诊断或者定义无一不是基于心肌坏死（肌钙蛋白升高），肌钙蛋白已成为心肌梗死诊断的先决条件。即便在3型患者也特别指出，虽未得到心肌坏死的标志物数值，但临床须提示心肌缺血和（或）坏死。
心电图诊断ACS存在的问题
ACS的分型首先基于心电图，分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，ST段抬高者冠状动脉闭塞，不抬高者一般没有闭塞，与ACS的病理生理基础相关性较好；心电图变化迅速，结合临床症状对于ACS的初始判断帮助很大；同时心电图便宜，容易得到，便于动态观察。常见的与ACS相关的心电图变化包括ST段抬高、病理性Q波形成，或者ST段下降与T波倒置，心肌梗死超急期还可以见到T波高尖。
然而，心电图用于ACS诊断与评价也存在许多缺陷：如许多病变严重的患者甚至在可疑缺血发作时心电图并无明显改变；如果不与先前心电图对照，T波的伪改善（假性正常化）可能被当成正常心电图；许多疾病和病理生理状态都会导致心电图ST-T变化甚至演变，如肺栓塞、蛛网膜下腔出血、血钾异常等；已经存在的心电图异常，如早期复极、左束支传导阻滞、预激综合征、Brugada综合征、心脏起搏和某些心律失常等会掩盖或者混淆缺血性心电图变化；其他非冠状动脉疾病也存在病理性的心电图变化，如心包/心肌炎、心肌病、心肌肥厚等；甚至临床有把正常胸前导联（尤其Ⅴ2、Ⅴ3）ST抬高当成心肌梗死的情况；接错导联也并非罕见；某些药物以及自主神经功能紊乱也经常导致心电图ST-T变化。
心电图用好了对于ACS的诊断、病情判断、治疗决策有很大的帮助，应特别强调心电图应该系列和动态观察，并结合临床症状、生物标志物改变，有可能的话最好与先前心电图进行对照。单凭ST-T变化不能认为存在心肌缺血，也不能作为治疗和用药的唯一依据，应该首先弄清楚原因。
肌钙蛋白是心肌坏死敏感和特异的标志物，心肌梗死的诊断首先建立在肌钙蛋白升高的基础之上，但必须结合临床病史和其他相关检查，在证实肌钙蛋白升高确与缺血相关之后方可诊断心肌梗死。经典心肌梗死诊断的界值是建立在正常参考范围第99百分位之上的，并且强调动态改变，也就是相隔6~9 h 肌钙蛋白升高超过20%，一些慢性疾病导致的肌钙蛋白升高不会在短时间有很大的变化。在多数情况下，肌钙蛋白升高是一个危险标志，对于指导治疗可能有一定帮助。
对于肌钙蛋白升高解释的偏差会带来许多问题，引起误诊和误治。随着高敏肌钙蛋白逐步引入临床，发现肌钙蛋白升高的情况会明显增加，这对于每一位临床医生来说都是很大的挑战。
