社区内高血压控制的临床实践指南
2014-02-05 11:03:17   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

社区内高血压控制的临床实践指南

美国高血压学会和国际高血压学会的意见

迈克尔·A．·韦伯医学博士（MD）（Michael A.Weber,纽约州立大学医学院），埃内斯托·L.史扶林MD（Ernesto L.Schiffrin,加拿大麦吉尔大学，莫蒂默·B．·戴维斯先生犹太总医院医学部），威廉·B．·怀特MD（William B.White,康涅荻格大学，卡尔霍恩心脏中心），塞缪尔·曼恩MD（Samuel Mann,威尔康乃尔医学院医学系），拉尔斯·H．·林霍尔姆MD（Lars H.Lindholm,瑞典于默奥大学公共卫生与临床医学系），约翰·G．·凯内森MD（John G.Kenerson,心血管联合公司，弗吉尼亚州），约翰·M．·弗莱克MD（John M.Flack,韦恩州立大学医学系），巴里·L．·卡特药学博士（Barry L.Carter,爱荷华大学药学实践与科学系），巴里·J．·马特森MD（Barry J.Materson,迈阿密大学米勒医学院医学系），C．文卡塔·S．·拉姆MD（C.Venkata S.Ram,MediCiti Institutions,印度），黛比·L．·科恩MD（Debbie L.Cohen,宾夕法尼亚大学医学院医学系），让-克洛德·克台特MD（Jean-Claude Cadet,海地国立大学医学院），罗杰·R．·让-查尔斯MD（Roger R.Jean-Charles,海地高血压中心），桑德拉·泰勒MD（Sandra Taler,梅奥诊所医学系），大卫·孔茨MD（David Kountz,泽西海岸大学医学中心），雷蒙德·R．·汤森MD（Ramond R.Townsend,宾夕法尼亚大学高血压中心），约翰·查默斯MD（John Chalmers,悉尼大学乔治国际卫生研究所），奥古斯丁·J．·拉米雷斯MD（Agustin J.Ramirez,法伐洛罗大学医院动脉高血压和代谢科，阿根迁），乔治·L．·贝克里斯MD（George L.Bakris,芝加哥大学医学院，美国高血压学会高血压综合中心），王继光MD（Jiguang Wang,上海交通大学医学院，上海市高血压研究所 ），阿莱塔·E．·舒特MD（Aletta E.Schutte,南非西北大学高血压非洲研究团队），约翰·D．·比索那诺MD（John D.Bisognano,罗切斯特大学医学中心医学部），莱恩·M．·头志MD（Rhian M.Touyz,格拉斯哥大学心血管与医学科学研究所），多米尼克·西卡MD（Dominic Sica,弗吉尼亚联邦大学），斯蒂芬·B．·海莱普MD（Stephen B.Harrap,墨尔本大学生理学系）

美国《临床高血压杂志》（Journal of Clinical Hypertension）和欧洲《高血压杂志》（Journal of hypertension），2013年12月17日

http://www.eurekalert.org/pub-releases/2013-12/pc-nhg121713.php

指南的目的

这些指导意见，提供了一个在社区中控制高血压的简明方法。我们期望这些简明的内容和一系列建议，不仅对初级保健医师和医学生，而且对所有从事实际工作的执业医师，均是有用的。我们知道，在社区之间所进行的医疗保健存在着很大的变异性。即使在所谓富裕的一些国家中，也有相当多的社区在医疗护保健方面，受到经济的、物流的和地理问题的制约。然而，我们注意到，在资源高度受限的一些国家中，即使医疗领导人员已给予了最优先的支持，他们的同事们仍然在面对着高血压引起的中风、心血管事件和肾功能衰竭患者人数的不断增加。

我们的目标是，要为从事医疗保健的执业医师们提供足够的信息，无论他们处在何地，都能为高血压患者提供专业的医疗保健。不过，我们认识到，我们对临床评价、检验和治疗的建议，往往不可能会得到全部的执行。确实地，在有些情况下，那里对高血压的最简单和有经验的护理——不管怎么样，简单地分发可以为高血压患者服用的降压药——是比什么事情都不做更好的。我们希望在这个意见中已预留了足够的灵活性，使临床医师可能为他们社区中的高血压患者，制定可行的最好医疗保健计划。

我们把这一简明的文件分为以下几个部分：

1、  引言

2、  流行病学

3、  黑人患者的特殊问题（非洲血统）

4、  高血压是如何界定的？

5、  高血压如何分类？

6、  引发高血压的原因

7、  高血压的诊断 

8、  患者状况的评估

9、  身体检查

10、  检验

11、  治疗高血压的目标

12、  高血压的非药物治疗

13、  高血压的药物治疗

14、  各类药物的简评

15、  难治性高血压

引言

● 发达国家和发展中国家的大多数社区中，大约1/3的成年人罹患高血压。

● 高血压是由初级保健医师和其他卫生从业人员处理的最常见慢性病。

● 大多数高血压患者还存在着其他的风险因素，包括血脂异常、葡萄糖不耐受性、或糖尿病；早期心血管家族史；肥胖；和吸烟。

● 尽管对高血压的诊断和治疗具备行之有效的方法，高血压的成功治疗仍一直受到多种因素的制约，许多社区的高血压患者总数中，鲜有一半的血压达到恰当的控制。

流行病学

● 血压水平和心血管事件、中风和肾病的风险之间，存在密切的关系。

● 血压在115/75毫米汞柱（mmHg）左右，这些疾病的风险是最低的。

● 115/75 mmHg以上，每升高收缩压20 mmHg或舒张压10 mmHg，严重的心血管和中风事件则增加一倍。

● 社区中高血压的普遍性，是由两种情况促成的：我们人口的老龄化程度提高，和过度肥胖的人越来越多，这些情况在发展中国家和发达国家中都可以看到。

● 主要的风险事件，是和收缩压的升高联系在一起的；50岁或60岁以后，舒张压可能实际上开始下降，反映了血液循环中动脉的渐进性硬化。这种衰老影响的原因，还不是很清楚，但老年人的高收缩压，是心血管和中风事件及渐进性肾病的主要风险因素。

黑人患者（非洲血统）的特殊问题

● 高血压在黑人中特别常见。

● 根据血压水平，黑人患者比白人患者发生高血压的年龄更年轻，而且往往更严重。

● 较高比例黑人对血压是敏感的——饮食中盐的升压作用，黑人患者比白人患者敏感——而这与肥胖一起，特别在妇女中——可能部分地解释，为什么年轻的黑人比其他人群，往往更早地患高血压，而且症状更严重。

● 高血压黑人患者特别地容易发生中风和高血压肾病。他们患肾脏的并发症和终末期肾病的可能性是白人的3-5倍。

● 黑人患者有一种倾向，他们对可用的几类抗高血压药物，具有不同的血压反应：他们对钙通道阻滞剂和利尿剂的治疗，通常反应良好，但用血管紧张素-转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和β-受体阻滞剂治疗，则血压降低的幅度较小。然而，适当的联合疗法，在黑人和白人患者中，均提供了相似的强有力的抗高血压反应。大多数患者，会需要一种以上的抗高血压药物来维持血压的控制。

高血压是如何界定的？

● 大多数重要指南的建议，经过重复检查，当一个人的收缩压大于或等于（≥）140mmHg或他们的舒张压≥90mmHg，或二者兼具时，即可诊断为高血压。收缩压是特别重要的，而且于大多数患者来说，是诊断的基础。

● 这些数据，适用于所有18岁以上的成年人，不过，现在认为80岁或更老患者的收缩压高达150mmHg是可以接受的。

● 治疗高血压的目标，是要把血压降到低于作出高血压诊断的数据水平。

● 这些定义，是根据大型临床试验的结果作出的，已证明治疗的人们从这些血压水平得到了益处。即使115/75 mmHg的血压是理想的，但如较早时候所讨论的，尚无任何证据来证明治疗高血压使血压下降到如此低的水平。

● 我们没有关于较年轻的成人（18-55岁之间）足够的信息，来了解他们在低于定义高血压水平，＜140/90 mmHg(130/80 mmHg),以及比老年人更积极地治疗，是否可能会受益。因此，指南倾向于对成年人（直到80岁），使用140/90 mmHg的标准。即使如此，执业医师在酌情处理时，可能会考虑在年轻成人中，把血压的目标控制在较低的水平，对他们提供的治疗是会良好耐受的。

● 一些最近的指南，建议糖尿病或慢性肾病患者高血压的诊断值为130/80 mmHg。然而，这种较低目标的临床益处没有被确立，所以，这些患者仍应治疗达到＜140/90 mmHg。

高血压如何分类？

● 对收缩压在120 mmHg和139 mmHg之间、或舒张压在80和89 mmHg之间的患者，可以使用“高血压临界前期”这个术语。处于这种状况的患者，不必使用降压药物治疗；然而，应该鼓励他们改变生活方式，以实现达到延缓或甚至防止进展成为高血压的期望。

● 1期高血压：患者的收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg。

● 2期高血压：收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg。

引发高血压的原因

原发性高血压

● 大约95%的成年人，患有原发性高血压（有时称为基础性高血压）。

● 引起原发性高血压的原因尚不清楚，不过，现在正在研究遗传的和环境的因素对血压调节的影响。

● 环境因素，包括过量地摄入食盐、肥胖、或许还有不运动的生活方式。

● 一些遗传相关因素，可能包括肾素-血管紧张素-醛固酮的不适当高活性、交感神经系统和饮食盐对血压敏感性的影响。

● 另一个高血压常见的原因，是随着年龄的不断增加，主动脉也不断地硬化。由高收缩压（通常具有正常的舒张压）引发的高血压，具有孤立的或突出的收缩期高血压特征，它们   发生于老年人。

继发性高血压

● 有关数量相对较少的病例，大约占高血压总例数的5%，引发这部分高血压病例的原因，是可以被确定的，并有时可通过治疗得以确定。

● 继发性高血压的主要类型，有慢性肾病、肾动脉狭窄、过度的醛固酮分泌、嗜铬细胞瘤和睡眠呼吸暂停症。

● 确定继发性高血压的简单筛查方法，稍后再予描述。

高血压的诊断

● 血压可以通过一个传统的血压计、再用一个听诊器、或者用一个自动化的电子设备测量。如果有电子设备可以使用，应作为首选，由于它能够比老方法提供更具重复性的结果，而且它不会受到技术中的变量或诊断人员偏倚的影响。如果是使用听诊的方法，第一和第五柯氏音（声音的出现和消失），将对应于收缩压和舒张压。

● 臂箍是首选的。那种适于手指或手腕的箍，往往是不正确的，一般来说不应采用。

● 确保所用臂箍的正确尺寸是很重要的（尤其是，具有粗臂［臂围＞32厘米］的患者，需要用较宽的臂箍）。

● 首次评估，应测定双臂的血压；如果读数不同，具有较高读数臂的血压，应采用为本次测定的血压。

● 血压应在患者膀胱中的尿液排空以后测量。患者应坐在背部有依靠的坐位上，双足踏于地面互不交叉的姿态保持5分钟。

● 用于测量血压的患者手臂，应与其心脏处于同一水平位置，手臂放松而舒适地置于桌上。

● 最好间隔1-2分钟后，再测定一次血压，采用这2次测量的平均值，作为该次测量的血压值。

● 测定站立血压，也是很有用的（通常在站立1分钟后测量，以及在3分钟后再测一次），可用于检查体位对血压的影响，特别是在老年人中。

● 一般来说，高血压诊断，往往应在患者的首次测定后1-4周的另一次就诊时确定。在两次测定时，收缩压应≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或二者均这样，即可作出患高血压的诊断。

● 如果血压非常高（例如，收缩压≥180 mmHg），或可用的资源不足以允许其方便地第二次就诊，在首次测定的数据证实高血压之后，作出高血压的诊断是恰当的，并即可开始治疗。

● 对于没有经历过测量血压工作的执业医师和他们的工作人员，则必须接受实施这项重要技术的适当培训。

● 某些患者在门诊室或诊所血压会升高，而在其他地方时血压是正常的。通常，这被称为白大褂高血压。如果对此有怀疑，可考虑测量患者在家时的血压数值，以便核查这种可能性。如果有条件，另一种方法是使用动态血压监测。在这一过程中，通常在整个24小时内，患者佩带与可定时自动测量和记录血压的设备相连接的臂箍。

● 这可以帮助患者在家里测量血压。如有条件的话，这种电子设备，比与听诊器相配套的血压计，使用更简单，并可能更可靠。测定5-7天的平均血压，如可能的话，每次测量后再重复测一次，这样可对诊断和治疗的决策，提供有用的引导。

患者状况的评估

● 通常情况下，高血压只是一些需要注意的心血管风险因素之一。

● 高血压治疗之前，对患者进行更彻底的评估是有益的。评估的方法有3种，询问个人病史、身体检查和选择性检验。

病史

● 询问患者以前发生过的心血管事件，因为它们往往可提示未来这些事件增加发生的概率，这可以影响治疗高血压药物的选择，并也将需要更积极地治疗各种心血管疾病的危险因素。同时，需询问患者以前是否被告知过患有高血压，如果有关情况属实，则他们可能对有关药物的反应已经知道。

先前的重要事件包括

Ⅰ、中风或短暂性脑缺血发作或痴呆。为什么这很重要？对先前具有这些事件的患者，就可能必须包括在他们的治疗中使用特定类型的药物，例如，血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素-转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，以及针对低密度脂蛋白（LDL）胆固醇的药物（他汀类）和抗血小板药物。

Ⅱ、冠状动脉疾病，包括心肌梗死、心绞痛和冠状动脉血运重建。为什么这很重要？因为，这样某些药物就将是首选的，例如β-受体阻滞剂、血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物和抗洪救灾血小板制剂（阿司匹林）。

Ⅲ、心力衰竭或症状提示左心室功能障碍（呼吸急促，水肿）。为什么这很重要？因为，对这类患者来说，某些药物将是首选的，包括血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素-转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂和安替舒通。此外，某些药物则应避免使用，例如，具

有收缩期心力衰竭的患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米，地尔硫卓）。

Ⅳ、慢性肾病。为什么这很重要？因为这些患者某些药物将是首选的，包括血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（不过，这两类药物彼此不能组合处方在一起）、他汀类药物、和利尿剂（如果估测肾小球滤过率低于30，则可能需要袢利尿剂），如果存在蛋白尿，则血压治疗目标可能需要更低（130/80 mmHg）。注意：具有更晚期肾病的高血压患者，其中一些药物的使用，往往需要肾脏科医师的专门知识。

Ⅴ、外周动脉疾病。为什么这很重要？因为这种结果表明，患者具有晚期动脉疾病，这种疾病也可能存在于冠状动脉或大脑动脉循环中，甚至在没有临床病史的情况下发生。至关重要的是，患者应终止吸烟。大多数病例中，应使用抗血小板药物。

Ⅵ、糖尿病。为什么这很重要？因为这种疾病通常与高血压有关，并使心血管事件的风险增高。某些药物，如血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素-转换酶抑制剂应予使用，尤其是当有蛋白尿或慢性肾病证据时更是需要。良好的血压控制，往往需要增加钙通道阻滞剂和利尿剂，对这些患者这也是很重要的。

Ⅶ、睡眠呼吸暂停症。为什么这很重要？因为这些患者往往需要一些特殊的治疗，使得这些患者有可能改善血压控制和该病的其他一些结果。

●  关于其他风险因素的询问。为什么这很重要？因为，风险因素可影响血压目标以及对高血压治疗的药物选择。因此，了解患者的年龄、血脂异常、微量白蛋白尿、痛风、或高血压家族史和糖尿病，是有价值的。必须确定吸烟是一个风险因素，以便作出停止这种危险习惯的决定。

●  询问有关同时应用的药物。常用的一些药物（这些药物的适应症与治疗高血压无关）可使血压升高，因此，如可能的话应予停用。这些药物包括用于缓解关节炎和疼痛的非甾体抗炎药，一些三环类和其他类型抗抑郁药，较老的高剂量口服避孕药，偏头痛药物和感冒药（如伪麻黄碱）。此外，一些患者可能服用草药、偏方或娱乐性药物（如可卡因），这些药物可使血压升高。

体检

●  首次就诊时，进行一次完整的体检是很重要的，因为高血压患者通常接触并得到其治疗的只有一个医师。

●  测量血压（前面已讨论过）。

●  记录患者的体重和身高，并计算体重指数（BMI）。这可以通过在线使用谷歌搜索BMI，然后录入患者的体重和身高数据作为指令而完成（http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/BMI/bmicalc.htm）。为什么这很重要？因为，这有助于设定减肥的目标，如稍后所讨论的，了解患者是否肥胖或者不肥胖，可能会影响高血压治疗方案的选择。应该注意到心血管事件的风险，包括中风，矛盾的是，可能体瘦的高血压患者会比肥胖的高血压患者更高。

●  腰围。为什么这很重要？体重有助于确定该患者是否有代谢综合征或患2型糖尿病的风险。当男性腰围＞102厘米或女性腰围＞88厘米时，患这些疾病的风险就很高。

●  心力衰竭的标志。为什么这很重要？因为，这种诊断强烈影响高血压疗法的选择。左心室肥大，可通过胸部叩诊引起怀疑，心力衰竭可通过扩张的颈静脉、胸部听诊罗音、肝脏肿大和身体末端水肿来确认。

●  神经系统检查。为什么这很重要？因为这可能揭示既往中风的标志，并影响治疗方案的选择。

● 眼睛：如有可能，应检查眼底的高血压或糖尿病改变，并检查眼周围区域，以发现如黄色瘤那样的病变。

●  脉搏：检查末稍脉率是很重要的；如果它们减弱或缺失，可表示外周动脉的疾病。

检验

●  血液样本

注：最好应是空腹采取血样，以便获得空腹血糖水平和更准确的血脂状况。

Ⅰ、电解质。为什么这很重要？钾的含量需要特别地强调：钾的水平高，可提示肾脏疾病，尤其是肌酐升高。钾的含量低，可提示醛固酮过量。此外，在某些社区常见到与严重腹泻相关的一些疾病，可引起低钾血症及其他电解质含量的变化。

Ⅱ、空腹血糖浓度。为什么这很重要？如果升高，这可能是糖耐量受损的反映，或者，如果是足够高则是糖尿病。如有条件，应测定糖化血红蛋白，进一步评估升高的血糖水平，以有助于作出诊断。

Ⅲ、血清肌酐和血液尿素氮。为什么这很重要？肌酐水平升高，通常是肾脏疾病的表示；肌酐也被应用于eGFR公式中。在适当的时候，使用设计的公式来计算非洲裔患者的eGFR(eGFR,估计的肾小球滤过率)。

Ⅳ、血脂。为什么这很重要？低密度脂蛋白（LDL）胆固醇升高，或高密度脂蛋白（HDL）胆固醇含量低，是与心血管疾病风险增高相关联的。LDL胆固醇含量高，通常可使用他汀类药物治疗。

Ⅴ、血红蛋白/红细胞压积。为什么这很重要？这些测量可以确定除高血压和心血管疾病以外的其他问题，包括易感人群的镰状细胞性贫血，以及与慢性肾病相关的贫血。

Ⅵ、肝功能检查。为什么这很重要？某些降血压药物可影响肝功能，所以这些肝功能的基准值是有用的。此外，肥胖的人应确定是否患有脂肪肝，并将此纳入高血压控制的整体工作中考虑。

●  尿样

○ 蛋白尿。为什么这很重要？如果存在蛋白尿，即可表明有肾脏疾病，并且还与心血管事件的风险增高相关。理想情况下，应获得白蛋白/肌酐的比率，而且，蛋白尿的试纸检测证据（+1或更大）也是有帮助的。

○ 红细胞和白细胞。为什么这很重要？阳性结果，表明尿路感染、肾结石、或其他可能的严重尿路疾病，包括膀胱肿瘤。

● 心电图。为什么这很重要？心电图（ECG）可帮助确定先前的心肌梗死或左心房和心室的肥大（这是靶器官受到损害的证据，以及表明血压需要很好的控制）。ECG还可能确定心律失常例如心房纤维颤动（这将决定某些药物的使用），或疾病例如心脏传导阻滞（这将禁忌某些药物的使用，例如β-受体阻滞剂、减缓心率的钙通道阻滞剂）。超声心动图检查，尽管此检查不是高血压患者的常规项目，如有条件进行，也可有助于左心室肥大的诊断和对怀疑心力衰竭患者射血分数的量化。

治疗的总体目标

Ⅰ、治疗的目标，是为了控制高血压和处理已确定的所有其他关于心血管疾病的风险因素，包括血脂紊乱、糖不耐受或糖尿病、肥胖和吸烟。 

Ⅱ、高血压的治疗目标，使收缩压通常＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg。过去的指南，曾推荐患有糖尿病、慢性肾病和冠状动脉疾病的患者为＜130/80 mmHg。然而，支持兼有这些疾病较低治疗靶标的证据是缺乏的，所以，尽管一些专家仍建议慢性肾病患者如有蛋白尿者应为＜130/80 mmHg，一般地还是应该采用＜140/90 mmHg的目标。

Ⅲ、还有没有其他＜140/90 mmHg的例外情况呢？有关基于中年到老年患者的临床试验（通常55-80岁之间），治疗血压对心血管和肾脏疾病结果的影响，有大多数相关联的证据。一些最近的试验表明，80岁或80岁以上的人，收缩压达到＜150 mmHg，是与强有力的心血管和中风保护作用相关联的，所以，现在推荐这个年龄组的患者为＜150/90 mmHg的治疗靶标。我们几乎没有关于50岁以下较年轻患者血压目标的临床试验证据，在这个年龄组舒张压可能是重要的，所以，达到＜90 mmHg值应是首选的。此外，这也是一个合理的预期目标＜140/90 mmHg（如＜130/80 mmHg），这在年轻成人中，可能是合适的和可考虑的。

Ⅳ、这是很重要的，必须告诉患者，高血压的治疗，通常预期是终生承受的事，不首先咨询自己的执业医师而终止治疗，会是十分危险的。

非药物治疗

   若干生活方式的干预，已被证明可以降低血压。这些策略，除了有益于高血压的治疗外，还有益于其他大多数心血管疾病风险因素的控制。尚未比1期高血压更严重的患者，也没有与不正常的心血管结果或其他心血管风险有关联，可以尝试改变生活方式6-12个月，他们可能希望有足够的效果，不必要使用药物治疗。然而，如果血压对改变生活方式没有反应，或有其他风险因素的出现，就应尽快地开始用药物治疗，这可能是明智的。另外，在实际情况中，一些地方患者的定期就诊存在着后勤方面的困难，可能最实用的方法是尽早地开始药物治疗。一般来说，改变生活方式应被认为是药物治疗的一个补充，而不是作为一种替代办法。

Ⅰ、减肥；超重或肥胖的患者，减肥对高血压、糖尿病和血脂异常的治疗是很有帮助的。除了减肥以外，用新鲜水果和蔬菜来替代更传统的饮食，可能是有好处的。不幸的是，这些饮食对一些患者是相对地昂贵和不方便，只有向这些患者提供了强大支持系统才有可能发挥它们的作用。即使不太多的减肥，也是有所助益的。

Ⅱ、减盐：在许多社区中，高盐饮食是常见的。建议减少盐的摄入量，因为这可以降低血压和降低“盐敏感”患者的药物需要量，这可能在黑人社区中是一种相当普遍的情况。通常，患者们不了解食品中，例如，面包、罐头食品、快餐食品、酱菜、汤和加工肉品有大量的盐。这种盐的摄入是难以改变的，因为在许多文化中发现，过咸的食物往往是传统饮食的一个部分。一个相关的问题是，许多人的饮食含钾量低，所以应该教导他们关于饮食钾的可用资源。

Ⅲ、运动：规律的有氧运动可有助于降低血压，但遵循系统安排的运动养生机会往往是有限的。尽管如此，应鼓励患者步行、骑自行车、攀登楼梯、以及追求把身体的活动整合到他们日常的工作和生活中。

Ⅳ、饮酒：一天最多饮2杯，可有助于防止心血管事件，但更多量的乙醇可升高血压，因此应予劝阻。女性，饮酒应限制在一天1杯。

Ⅴ、吸烟：停止吸烟虽不会降低血压，但由于吸烟本身是一种主要的心血管危险因素，必须强烈地奉劝患者终止这个习惯。同时应提醒患者，停止吸烟可能会与稍许增加体重有关。

高血压的药物治疗

Ⅰ、开始治疗：（见图中的治疗步骤）。患者的血压＞140/90 mmHg，却生活方式治疗也没有效果，就应开始药物治疗。（注：正如前面第12节中讨论的非药物治疗，对那些尚无异常心血管现象或其他风险因素证据的1期高血压患者，药物治疗可延缓高血压症状几个月。在医疗资源高度受限的情况下，临床医师对那些没有血压升高或心血管或肾病现象证据的无并发症的1期高血压患者，可考虑延长他们的非药物观察期）。

   诊断确定的2期高血压患者（血压≥160/100 mmHg），不要再等候观察改变生活方式的效果，应立即开始药物治疗，通常使用两种药物联合治疗。执业医师们认为，根据后勤保障或其他实际原因，对所有高血压患者来说，达到血压的更快速控制，这是必要的。其他心血管风险因素的存在，也应尽快地开始高血压的治疗。

Ⅱ、对于80岁以上的患者，建议开始治疗的临界血压为≥150/90 mmHg。而对大多数患者的治疗目标应是＜140/90 mmHg，但对年龄更高的患者可以为＜150/90 mmHg（不过，对于有慢性肾病或糖尿病的患者，仍可考虑为＜140/90 mmHg）。

Ⅲ、治疗方案：

●  大多数患者需要多于一种的药物来达到控制他们的血压。

●  一般来说，大约在间隔2-3周时，可以提高药物的剂量或添加新的药物。这个过程的快一点或慢一点，取决于执业医师的判断。一般情况下，药物初始剂量的选择，至少应是最大剂量的一半，以便使调整之后所需要的刚好是一个剂量。总的期望，应使大多数的患者，无论是使用1、2或3种药物，都要在6-8周内获得一个有效的治疗方案。

●  如果未经治疗的血压，最少超过目标血压20/10 mmHg，就应立即考虑用2种药物联合治疗。

Ⅳ、药物的选择

●  药物的选择，会受到患者的年龄、人种/种族和其他临床特征的影响（表Ⅰ）。

●  药物的选择，还会受到与高血压相关的其他疾病（如糖尿病和冠心病）的影响（表Ⅱ）。怀孕也影响药物的选择。

●  每天只需服用一次的长效药物是比一天需要服用多剂的短效药物更佳的，因为患者更可能遵从一个简单的治疗方案。出于同样的原因，当含有两种适当药物组合而成的单一药片使用时，尽管这些产品有时会比单种药物价格更昂贵，却可使患者的治疗得以简化。每天服药1次，可在一天中的任何时候服用，最通常的是在早晨或在晚上睡前服用。如果需要服用多种药物，则应尽可能地把它们在早晨和傍晚之间分开服用。

图．指南中主要建议的步骤摘要。任何阶段，如果治疗遇到困难，可向高血压专家寻求帮助，这是完全适当的。无心血管、中风或肾脏事件、或其他异常现象的证据，没有糖尿病或其他主要的风险因素的高血压患者，药物治疗可延缓几个月。所有其他患者（包括那些2期高血压患者），在高血压诊断确立时，建议立即开始药物治疗。CCB为 钙通道阻滞剂；ACE-i为血管紧张素-转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体阻滞剂；噻嗪类，为噻嗪类或噻嗪类利尿剂。mmHg为血压值毫米汞柱。（图因复制失真故略）

●  药物的选择，会进一步地受到它们的可用性和经济性的影响。在许多情况下，需要使用已由政府或其他机构提供的那些药物。出于这个原因，我们将只使用这类药物，而认可不使用由一个执业医师处方的可能受到限制选择的单个制剂。即使是非专利药物中间，也可有价格方面的巨大差异。

● 关于原发性高血压患者药物选择的建议列于表Ⅰ（第一部分），表Ⅰ中（第2部分）是为

存在有与他们高血压相关的主要合并症患者所列的药物选择。图中显示了大多数高血压患者药物治疗应用的步骤摘要。关于特定类药物的建议，认为仅在有些时候作为可利用的替代类药物而使用。然而，大多数时候，任何降低血压药物的使用，比完全不用药物治疗的患者，都更可能有助于保护患者防止中风和其他严重的事件。

表Ⅰ．有或没有其他主要疾病的高血压患者治疗药物的选择   

（因复制失真故略）                                                                                                                                                  

 

 

表Ⅱ．抗高血压药物的常用剂量

                                                   每日用量，毫克   

                                      低剂量                     常用剂量 

钙通道阻滞剂 

非二氢吡啶类 

地尔硫卓                       120                           240-360

维拉帕米                       120                           240-480

二氢吡啶类

氨氯地平                       2.5                              5-10

非洛地平                       2.5                              5-10

依拉地平                2.5一天2次                  5-10一天2次

硝苯地平                       30                              30-90

尼群地平                       10                                20

针对肾素-血管紧张素系统的药物

血管紧张素-转换酶抑制剂

贝那普利（洛汀新）     5                               10-40

卡托普利（开博通）12.5一天2次          50-100一天2次 

依那普利                       5                                10-40

福辛普利                     10                                10-40

赖诺普利                       5                                10-40

培垛普利                       4                                  4-8

喹那普利                       5                                10-40

雷米普利                     2.5                                 5-10

群多普利                    1-2                                  2-8

血管紧张素受体阻滞剂

阿齐沙坦                    40                                    80

坎地沙坦                     4                                    8-32

依普沙坦                  400                               600-800

厄贝沙坦                  150                               150-300

氯沙坦                        50                                 50-100

奥美沙坦                    10                                 20-40

替米沙坦                    40                                 40-80

缬沙坦                        80                                 80-320

直接肾素抑制剂

阿利吉仑                    75                                150-300

利尿剂

噻嗪类和噻嗪类利尿剂

苄氟噻嗪                      5                                     10

氯噻酮                       12.5                             12.5-25

氢氯噻嗪                   12.5                             12.5-50

吲达帕胺                    1.25                                 2.5

袢利尿剂

布美他尼                    0.5                                   1

呋喃苯胺酸           20一天2次                      40一天2次

托拉塞米                     5                                    10

保钾利尿剂

阿米洛利                     5                                   5-10

依普利酮                   25                                 50-100

安替舒通（螺内酯）12.5                               25-50

氨苯蝶啶                 100                                   100

β-受体阻滞剂

醋丁洛尔*                200                               200-400

阿替洛尔                   25                                   100

比索洛尔                     5                                   5-10

卡维地洛       3.125一天2次                  6.25-25一天2次

拉贝洛尔          100一天2次                  100-300一天2次

琥珀酸美托洛尔         25                               50-100

酒石酸美洛托尔 25一天2次                   50-100一天2次

纳多洛尔                    20                               40-80

奈比洛尔                   2.5                                 5-10

普萘洛尔（心得安）40一天2次             40-160一天2次

α-肾上腺素能受体阻滞剂

多沙唑嗪                   1                                     1-2

哌唑嗪                 1一天2次                       1-5一天2次

特拉唑嗪                   1                                     1-2

*原文Acebutalol可能为Acebutolol之误

血管扩张剂、中枢α-激动剂、和肾上腺素能耗减剂

血管扩张剂

 

肼苯哒嗪            10一天2次                  25-100一天2次

米诺地尔                  2.5                                 5-10

中枢α-受体激动剂

可乐定（氯压定） 0.1一天2次              0.1-0.2一天2次

可乐定贴片       TTS-1一周1次    TTS-1、2或3一周1次

甲基多巴             125一天2次              250-500一天2次

肾上腺素能耗减剂

利血平                     0.1                                0.1-0.25

除另有规定外，所有给予的剂量均为每日1次

对各类药物的简要评论

注：这里有一个假设，除另有说明外，在一类药物中的所有药物的作用，彼此是相似的。我们仅提及那些具有不属于同类药物中其他药物所共有的一种重要属性的个别药物。表Ⅱ提供了一系列常用的抗高血压药物及剂量。

血管紧张素-转换酶抑制剂

●  这些药物，通过阻断肾素-血管紧张素系统来降低血压。它们通过防止血管紧张素Ⅰ转换为升高血压的激素血管紧张素Ⅱ来降低血压。它们还通过阻断缓激肽的降解，来提高血管扩张剂缓激肽的可利用性。

●  患者对血管紧张素-转换酶抑制剂具有良好的耐受性。它们的主要副作用是咳嗽（最常见于女性和亚非裔患者）。血管性水肿是一种不常见却是潜在的严重并发症，可危及呼吸道功能，而最常发生于黑人患者。

●  这些药物可增加血清肌酐30%，不过这通常是因为它们降低了肾小球内的压力和减少了滤过。这是一种功能的可逆性改变，并不产生有害作用。即使有时在血管紧张素-转换酶抑制剂与利尿剂联合使用而血压更多地降低，使肌酐量更多地升高也无妨。同样，这种变化是可逆的，尽管它可能需要减少一种或二种药物的剂量。如果肌酐水平大幅度的提升，这可伴随使用非甾体抗炎药物治疗而引起，或者可能指示肾动脉狭窄的存在。

●  与血管紧张素-转换酶抑制剂相关的副作用，一般不具有剂量依赖性，它们在低剂量时像在高剂量时一样频繁地发生。因此，当这些药在开始治疗时，使用中等或甚至高剂量是完全可以接受的。这个原则，在高钾血症是一个例外，高钾血症高血压患者可能会更频繁地使用更高的血管紧张素-转换酶抑制剂的剂量。

●  这些药物，在心力衰竭、心肌梗死后、左心室收缩功能障碍、和糖尿病及非糖尿病慢性肾病患者中，已确立了临床治疗的有效性。

●  一般情况下，血管紧张素-转换酶抑制剂在白人中作为单种药物治疗来降低血压比在黑人中更有效，这可能是因为黑人患者的肾素-血管紧张素系统往往较不活跃。然而，这些药物在所有人种和种族群体中，与钙通道阻滞剂或利尿剂联合使用时，具有降低血压的相同有效性。

●  不要把血管紧张素-转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂联合使用；这些药物的每一种对患有肾病的高血压患者是有益的，但如联合使用它们，可能实际上对肾功能产生不良影响。

●  当用一种血管紧张素-转换酶抑制剂治疗时，患者如已采用利尿剂或非常低盐饮食或已有脱水现象（如炎热气候中的劳动者和腹泻的患者），会有血压过低的风险。对于正在服用利尿剂的患者，开始服用血管紧张素-转换酶抑制剂之前，停服1次利尿剂，可有助于防止对血压突然降低的影响。

●  妊娠期中，不得使用血管紧张素-转换酶抑制剂，特别是在妊娠的第二个月和第三个月，因为它们可危害胎儿的正常发育。

血管紧张素受体阻滞剂

●  血管紧张素受体阻滞剂，像血管紧张素-转换酶抑制剂一样，拮抗肾素-血管紧张素系统。它们通过阻断血管紧张素Ⅱ对AT1受体的作用，从而防止这个受体收缩血管的效应。

●  患者对血管紧张素受体阻滞剂具有良好的耐受性。因为它们不会引起咳嗽，仅很少地引起血管神经性水肿，并有类似于血管紧张素-转换酶抑制剂的疗效和益处，如果它们可以获得并负担得起，一般来说，它们是优于血管紧张素-转换酶抑制剂的。像血管紧张素-转换酶抑制剂那样，血管紧张素受体阻滞剂可升高肌酐含量（见有关血管紧张素-转换酶抑制剂的评论），不过通常这是一种可逆的不引起人体损害的功能性改变。

●  这些药物，似乎没有剂量依赖性的副作用，所以，在开始治疗时就服用它的中等或甚至最大的核准剂量，完全是合理的。

●  这些药物，对心血管和肾脏功能具有像血管紧张素-转换酶抑制剂同样的益处。

●  像血管紧张素-转换酶抑制剂那样，它们在白人和亚裔患者中使用的效果，趋向于比黑人患者更有效，不过，当它们与钙通道阻滞剂或利尿剂联合使用时，它们变得对所有的患者群都同样有效。

●  不要把血管紧张素受体阻滞剂与血管紧张素-转换酶抑制剂联合使用；这些类型药物的每一种，对有肾病的患者都是有益的，但如果联合使用它们，可能事实上对肾脏事件会有不利的影响。

●  对已在服用利尿剂的患者，开始用血管紧张素受体阻滞剂治疗时，停服利尿剂的一次剂量，对防止血压的突然下降，可能是有益的。

●  妊娠期女性不得使用血管紧张素受体阻滞剂，特别是怀孕2个月或3个月的时候，因为它们可损害胎儿的正常发育。

噻嗪类和噻嗪类利尿剂

●  这些药物，通过增加肾脏对钠的排泄而发挥作用，以及另外可能有一些扩张血管的效应。

●  已最佳地确立了氯噻酮、吲达帕胺和氢氯噻嗪有益的临床疗效（减少中风和主要的心血管事件），然而，有证据表明以这些药物前两种的效力为最强。

●  氯噻酮对血压的作用，比氢氯噻嗪更强有力（当用相同剂量时的比较），并有更长久的作用持续时间。

●  这些药物的主要副作用是代谢方面的（低血钾症、高血糖、和高尿酸血症）。这些问题，通过使用低剂量（如12.5毫克双氢氯噻嗪或25毫克氯噻酮），可以有减轻副作用的可能性，或通过把这些利尿剂与血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的联合使用，这已经表明可以减少这些代谢的改变。把利尿剂与保钾剂结合起来使用，也有助于防止低钾血症。

●  当利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂联合使用时，降低血压是最有效的，虽然，利尿剂与钙通道阻滞剂联合使用时也是有效的。

注：噻嗪类加β-受体阻滞剂，也是降低血压的一种有效的组合，但由于这两类药物可提升血糖浓度，这种组合在有发展成为糖尿病风险的患者中使用，应该谨慎。

钙通道阻滞剂

●  这些药物，依靠阻断钙离子通过动脉平滑肌细胞的L通道向细胞内流动来降低血压。

●  有两个主要类型的钙通道阻滞剂：二氢吡啶类，如氨氯地平和硝苯地平，它们通过扩张动脉而发挥作用；和非二氢吡啶类，如地尔硫卓和维拉帕米，它们扩张动脉的作用稍差，不过还可降低心率和心肌收缩力。

●  使用二氢吡啶类药物的大多数经验，例如，已证明氨氯地平和硝苯地平在高血压治疗试验中，对心血管和中风的后果具有有益的疗效。

● 钙通道阻滞剂的主要副作用是外周性水肿，这在高剂量应用时最为突出；这种外周性水肿，通常在把这些药物与血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂联合使用时得到减轻。

●  心力衰竭患者，不建议服用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，不过，当给心力衰竭患者使用氨氯地平标准治疗（包括血管紧张素-转换酶抑制剂），似乎是安全的。

●  因为，非二氢吡啶类药物维拉帕米和地尔硫卓可减缓心率，有时对快速心率患者以及甚至对不能耐受β-受体阻滞剂的心房纤颤患者的心率控制是首选的。非二氢吡啶类药物，还可减轻蛋白尿症状。

●  钙通道阻滞剂，特别是在与血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂联合使用时，具有强大的降低血压作用。它们对所有人种和种族群，具有相同的有效性。

●  二氢吡啶类但不是非二氢吡啶类药物，可与β-受体阻滞剂安全地联合使用。

β-受体阻滞剂

● β-受体阻滞剂，减少心脏血液的输出量，同时也减少肾脏肾素的释放。

● 它们对有心肌梗死和心力衰竭病史的患者，具有很强的临床疗效优势，对心绞痛的控制是有效的。

● 它们在黑人患者中，比在其他种族的患者中，降低血压较少地有效。

● β-受体阻滞剂，在防止高血压患者的中风和心血管事件中，可能没有像其他主要类药物那样有效，不过，它们是有心肌梗死或心力衰竭病史患者选择的治疗药物。

● 这些药物中的许多，对葡萄糖代谢有不良影响，因此，不建议有糖尿病风险的患者使用，尤其是不建议与利尿剂组合使用。它们在敏感患者中，可能还与心脏的传导阻滞有关。

● 与β-受体阻滞剂相关的主要副作用是性功能的下降、疲劳和运动耐力的降低。

● 由α-和β-两种受体阻滞剂组合制成的拉贝洛尔，广泛地用于高血压急症的静脉注射，以及还用于口服治疗孕妇和哺乳妇女的高血压。

α-受体阻滞剂

● α-受体阻滞剂，通过阻断动脉的α-肾上腺素能受体来降低血压，从而防止了这种受体的血管收缩作用。

● 这些药物，比其他类型药物较少广泛地用作第一步使用的药物，因为它们的临床疗效优势还没有像其他类药物那样很好地确立。然而，当它们与一些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂和血管紧张素-转换酶抑制剂联合使用治疗顽固性高血压中，可以是有用的。

● 为了获得最大的有效性，它们通常与利尿剂联合使用。因为，α-受体阻滞剂对血糖和血脂水平可以有些有益的作用，它们可能中和利尿剂的一些不良代谢效应。

● α-受体阻滞剂，在治疗良性前列腺肥大中是有效的，所以，在对患有此病的老年男性高血压的治疗方案中，是一个有价值的部分。

中枢激动剂

●  这些药物中，最熟知的是可乐定和α-甲基多巴，它们的药理作用主要是，通过减少中枢神经系统的交感神经传出冲动来发挥作用。  

●  它们在降低大多数患者群血压中是有效的。

●  令人烦恼的副作用，如嗜睡和口干，降低了它们受欢迎的程度。用可乐定皮肤贴片治疗引起的副作用比口服药更少，但这种贴片不总是可有使用，而且比口服药片价格更昂贵。

●  包括美国在内的某些国家，α-甲基多巴被广泛地用于治疗怀孕妇女的高血压。

直接血管扩张剂

●  因为，这些药物特别是肼苯哒嗪和米诺地尔，常常引起体液潴留和心动过速，不过，当它们与利尿剂和β-受体阻滞剂或交感神经阻滞剂联合使用时，降低血压是最有效的。出于这个原因，它们现在通常只用作治疗方案中的第四位或更后面添加的药物。

●  这些药物中，肼苯哒嗪是更广泛应用的一种。强力降压药物米诺地尔，一些专家有时会用于血压难以控制患者的治疗。体液潴留和心动过速，是用米诺地尔常常发生的问题，以及过多的毛发生长（尤其是女性）。常常需要用呋喃苯胺酸（速尿灵）来解决体液的潴留。

盐皮质激素受体拮抗剂

●  这类药物中最有名的是安替舒通。尽管它最初是用于治疗高醛固酮状态，不过现在已成为心力衰竭标准治疗的一个部分。虽然，大多数的经验对难以控制高血压一直使用安替舒通，而依普利酮则是一种更新的和患者耐受性更好的药物。

●  此外，当这些药物添加到标准的3种药物治疗方案（血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂/钙通道阻滞剂/利尿剂）中，治疗顽固性高血压患者可以是有效的。这可能是因为醛固酮过多导致顽固性高血压的缘故。

●  男子乳房女性化发育症副作用（男性和女性的乳房肿胀和疼痛）以及性功能障碍是常见的。可以通过使用安替舒通的低剂量（每天不超过25毫克）或通过使用选择性更强的药物依普利酮（但更昂贵），来使副作用达到最小化。使用这些药物，特别是当把这些药物添加到用血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗的肾功能下降患者的治疗中时，还可产生高钾血症问题。当患者估计的肾小球滤过率eGFR＜50时，这些药物的使用应该谨慎。特别是当盐皮质激素受体阻断剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂联合使用时，在治疗的第一个月内必须监测血钾水平，然后进行常规的基础检查（每3-6个月）。

治疗顽固性高血压

●  正如前面所述的，通过使用1种、2种或3种药物（血管紧张素-转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂/钙通道阻滞剂/利尿剂）充分的或最大的可耐受剂量，高血压是可以控制的（大多数患者的血压＜140/90 mmHg)。最广泛的是2种药物的联合使用，血管紧张素-转换酶抑制剂加钙通道阻滞剂，或血管紧张素受体阻滞剂加钙通道阻滞剂或利尿剂，大约80%患者的血压可以得到控制。

●  通过检测在家里的血压，来确定患者的血压真正地未能得到控制，或有条件的话，可使用动态血压监测来确诊。

●  对用3种药物高血压还不能控制的患者，添加盐皮质激素受体拮抗剂如安体舒通、β-受体阻滞剂、中枢激动剂、α-受体阻滞剂、或直接血管扩张剂，往往是会有效果的。

●  如果血压仍然得不到控制，一定要搞清楚患者是否真正地服用了他们的药物，这是很重要的。询问他们的家属、检查他们的处方、以及询问有关副作用的问题，以有助于确定患者对治疗的依从性。

●  检查患者提否服用了其他可干扰他们高血压治疗的药物。例如：非甾体抗炎药、感冒治疗药和一些抗抑郁药。还有，询问有关饮食的情况：一些患者的血压对有些因素如摄食过多的盐分，特别地敏感。

●  如果，所有这些比较简单的方法不能取得成功，则应考虑高血压的继发性原因。

○ 继发性高血压，可根据高血压的突然发作、或患者先前得到很好控制的血压失控、或急性高血压的发生来证明。

○ 慢性肾病：这种高血压的常见继发因素，通常应在最初的患者评估时搞清楚（例如实验室检测肌酐）。如有可能，这些患者应转介给肾脏科医师诊治。

○ 醛固酮过多：尽管这种情况甚至在钾水平显示正常时也可能发生，在患者最初评估期间，仍可根据低钾血症来作出判断。具备醛固酮过量证据的患者，尽管服用了3种药物，大

约仍有20%的患者血压保持在高水平。这种诊断的确定，通常需要得到临床高血压专家的帮助。

○ 睡眠呼吸暂停：这常见于肥胖患者。不是所有的高血压患者，都有睡眠呼吸暂停的，但这二者之间有一种明显的联系。初步的诊断，可根据发现睡眠和白天困倦期间的打鼾史作出。决定性的诊断，通常需由睡眠实验室研究确定。

○ 高血压的其他继发因素，例如，肾动脉狭窄或主动脉缩窄，通常需要得到专家的评估。

最后的说明

这个意见的作者们承认，所发表的资料中，来自完全以高血压临床试验证据为基础所创立的建议是不充足的，所以，我们的一些建议，难免只是反映了专家的意见和经验。

我们还应该指出的是，由于各个医疗单位之间资源的重大差异，所以，不可能创建一套统一的指南。根据这个原因，我们所写的只是一个关于高血压控制的一般性意见，而对一些特定社区中可能存在的情况或不足，不进行推测性预期。我们认为，专家们是熟悉当地情况的，并会不受约束地使用他们自己的判断，来修改我们的建议，并提出实用的使用说明，以帮助指导一线的执业医师，向患者提供可能是最佳的医疗服务。

给同行们的寄语

  本建议的作者们，愿意欢迎来自同行们的评论和建议。我们认识到，在这个指南的初始版本中，可能会有疏漏、赘言、和不准确的叙述。敬请同行们通过向杂志寄信、或给私人致函，毫无顾忌地给我们以指正。