糖尿病微血管病变诊治进展
2013-09-25 12:03:48   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病神经病变。本文主要对糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的诊治进展进行简要介绍。

　　糖尿病肾病

　　随着糖尿病人数的增加，糖尿病肾病患病率逐年上升，亚太地区尤为突出，其可能原因主要是人群易感性及卫生保健服务不足。

　　筛查和诊断

　　糖尿病患者一旦确诊应每年都进行肾脏病变筛检，目前主要是尿白蛋白和肾小球滤过率（GFR）。微量白蛋白尿是糖尿病肾病患者早期的临床表现，是糖尿病患者发生心血管病变及死亡的危险因素和预测指标。GFR是反映肾功能的临床指标，主要用于慢性肾病（CKD）的分期。

　　DN在传统上是指由糖尿病引起的肾脏损伤。近来，有学者提出以糖尿病肾脏病变（DKD）来取代DN。DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病。糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的：①大量白蛋白尿；②糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；③在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿。以上为临床诊断，这些符合诊断标准的患者可能在病理上无糖尿病肾病的改变。病理活检仍是糖尿病肾病诊断的金标准，如果不能依据临床病史排除其他肾脏疾病，须考虑进行肾穿刺以确诊。

　　治疗

　　糖尿病肾病已成为威胁人民健康的公共卫生问题，采用多种检测方法早期诊断，对阻止疾病发展、延长患者生存期至关重要。糖尿病肾病的治疗包括控制患者的血糖、血压、血脂和改善其生活习惯。所有伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物治疗时，都要注意其肾脏安全性。绝大多数降糖、降脂和降压药物对处于CKD 1~2期阶段[GFR＞60 ml/（min·1.73 m2）]的患者是安全的，仅少数药物（瑞格列奈、利拉利汀、氯沙坦、奥美沙坦、钙拮抗剂）可应用于CKD 1~5期患者，不需要停药或减量。

　　糖尿病视网膜病变

　　当糖尿病累及眼底微血管引起视网膜缺血时，产生的微血管瘤、水肿、出血、渗出、新生血管及牵拉性视网膜脱落等一系列病理变化称为糖尿病视网膜病变。

　　筛查

　　可应用非扩瞳孔照相技术对患者进行筛查。首次检查应尽量全面，包括最好矫正视力、眼压等。有需要时进行前房角镜检查、裂隙灯活体显微镜检查及散瞳后眼底照相等，以检查周边部视网膜和玻璃体，查看是否存在黄斑水肿，是否有视神经乳头新生血管和（或）视网膜其他部位新生血管，有无重度非增生性视网膜病变的表现，有无玻璃体或视网膜前出血等。

　　患者分级分期不同，检查频率也各异。国际指南建议，正常或极轻度非增殖期者，每年复查1次。轻度和中度非增殖期、无黄斑水肿者，6~12个月复查1次；伴有黄斑水肿的患者复查时要进行彩色眼底照相、荧光造影或光学相干断层扫描（OCT）检查。重度非增殖期的患者在光凝前2~4个月复查1次，包括荧光造影，光凝后2~4个月复查1次。

　　诊断和分期

　　按目前国际标准分为非增殖期和增殖期，有视网膜新生血管的为增殖期，否则为非增殖期。非增殖期又按严重程度分为轻、中、重度。

　　治疗

　　①口服药物治疗，包括降糖、降压、降血脂药物的应用，也可选用改善眼底微血管循环的药物；②激光光凝治疗，已证实激光光凝是当今治疗糖尿病视网膜病变的有效疗法；③冷凝术，和光凝类似，也是使冷凝部位的组织受到破坏，是非主要治疗手段；④玻璃体切除术，适合于玻璃体出血后不能自己清除的，或出现牵拉性视网膜脱落、黄斑前出血、增生性血管纤维膜等情况的患者；⑤抗微血管生成：如抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体内注射等。

　　视网膜是人体非创伤性直接观察微循环变化的唯一窗口。筛查视网膜病变不仅对防治糖尿病视网膜病变至关紧要，还能预测和判断其他微血管病变的情况，甚至改变糖尿病诊断标准。有研究者发现，空腹血糖7 mmol/L人群视网膜病变突然增多，故世界卫生组织已将糖尿病诊断标准从7.8 mmol/L降至7.0 mmol/L。另外，一般认为伴有视网膜病变的糖尿病患者多伴有糖尿病肾病。