血糖控制与糖尿病大血管并发症的30年
2013-09-25 12:01:43   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心脑血管病风险升高2~4倍。很多学者将糖尿病列为冠心病的等危症。高血糖与心脑血管病的关系到底如何，严格控制血糖对心脑血管病风险的影响怎样，是近30年来研究的热点。

　　第一阶段：降糖对糖尿病大血管病变影响的初步认识

　　20世纪70~90年代的糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的初期结果令人失望。DCCT研究对1441例1型糖尿病患者进行强化血糖控制，经过7年干预，发现糖尿病微血管病变显著下降，而对大血管病变影响不大。同样，UKPDS研究通过对5000余例新诊断的2型糖尿病患者给予近14年的强化血糖控制治疗，发现仅能降低微血管并发症的风险，而对大血管并发症的影响两组无统计学差异。

　　随后对UKPDS研究进一步分析可发现，该研究人群特殊（新发生2型糖尿病、相对年轻和没有明显心血管病变）、心血管事件发生率低。另外，UKPDS强化血糖控制组血糖下降未达到预期目标。很多学者推测这两点是该研究统计学结果阴性的原因，并将期望投至对大血管疾病高危人群更加严格血糖控制的研究上来。

　　其间，DCCT的延长试验结果公布，发现研究观察至17年时，强化治疗组患者冠心病发病率显著降低。提示强化血糖控制早期可能无明显益处，但可通过“代谢记忆”效应，降低将来大血管病变的风险。此结果显然鼓舞了科研及临床工作者，也令之后的ADVANCE、ACCORD、VADT研究备受关注。

　　第二阶段：强化降糖对高危人群大血管病风险影响再探索

　　ADVANCE、ACCORD、VADT研究在人们对DCCT和UKPDS研究结果的争论声中应运而生。其中，ADVANCE研究因其设计特点，更被视为解决UKPDS研究遗留问题的后续研究。这3项研究都纳入了已发生心血管并发症或具有多个大血管危险因素的2型糖尿病患者，血糖控制目标更加严格（正常或接近正常的血糖水平），试验主要终点是大血管病变。这样的设计特点，让众多学者相信很可能获得期待的阳性结果。

　　然而，上述3项研究的结果均为阴性，提示严格控制血糖水平对合并冠心病或具有冠心病高危因素的2型糖尿病患者大血管及总体预后并无有益影响。后续分析结果提示，研究结果阴性可能与低血糖发生、体重增加有关，在年轻、病程短、并发症少的患者中，强化血糖控制仍可能减少其大血管疾病的发生。

　　反观针对2型糖尿病患者控制血压和血脂的大型随机对照研究，结果迥然不同。在CARDS（阿托伐他汀糖尿病协作）研究中，结果显示，与安慰剂组相比，他汀类药物治疗组患者复合心血管终点事件发生率显著降低，且在试验后的12个月就有明显益处。在UKPDS和ADVANCE试验的降压组中，与安慰剂组相比，降压治疗也可显著降低患者全因死亡和心血管死亡风险，且在试验早期（24个月）即可获益。

　　基于此，美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）、国际糖尿病联盟（IDF）等权威机构将调脂、降压、抗凝和降糖的综合治疗作为预防糖尿病大血管病变的主要措施。严格强化控制血糖对年轻、病程短、并发症少的个体降低长期的大血管病变风险有益。而对病程长，年龄大，已患有大血管病变者或高危人群并不能带来益处，相反，严重低血糖的发生会增加其心血管死亡的风险。