对隐匿性HBV感染实验室检测的一点思考
2013-09-16 16:09:00   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

隐匿性HBV感染（OBI） 的定义

　　目前有关OBI的定义可总结为，在排除乙肝病毒（HBV）感染的急性窗口期后，主流试剂检测血清乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性，但血清和 （或） 肝组织中HBV DNA阳性，且处于低水平复制状态 （HBV DNA<200 IU/ml），可伴有血清乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒e抗体（HBeAb）和 （或）乙肝病毒核心抗体（HBcAb）阳性。

　　早在1979年，人们就发现血清中仅含HBcAb 的供血者存在通过血液传播HBV的风险，进而引入隐匿性HBV感染 （OBI） 的概念。

　　随后的多项研究均提示，一些血清HBsAg阴性的患者存在HBV感染，这些患者可无任何既往HBV感染的血清学指标，或仅为HBcAb阳性。由于OBI可导致HBV经输血传播，并在合并丙型病毒性肝炎 （丙肝） 时可加重肝纤维化、肝硬化及肝癌的发生，进而受到越来越多的关注。

　　OBI的最早期定义   目前，有关OBI的定义有很多种。OBI最早的定义为，肝组织中存在可复制的HBV DNA，血清HBsAg阴性，但此定义不能排除HBsAg在HBV感染早期无法检出的情况。

　　针对此问题，有人将OBI定义为，在HBV感染的急性窗口期之外，患者血清HBsAg阴性，且HBV DNA阳性，伴或不伴有HBV抗体阳性。

　　OBI的EASL定义   2008年，由 欧洲肝脏研究学会（EASL） 召开的关于HBV隐匿性感染的国际研讨会以及在同年举行的陶尔米纳（Taormina）共识会议中将OBI定义为，当前主流试剂检测HBsAg阴性，但在血清或肝组织中HBV DNA阳性的感染状态。

　　该定义还规定了血清HBV DNA定量的临界值，即HBV DNA≤200 IU/ml。此定义排除了显性HBV感染状态下，由于S基因突变导致的HBsAg无法检出的情况。并且为了避免实时聚合酶链反应（PCR）检测的假阳性问题，建议检测至少两个不同的HBV基因区域。

　　OBI的我国定义   我国制订的《慢性乙型肝炎防治指南》中将隐匿性慢性乙肝定义为血清HBsAg 阴性，但血清和 （或） 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙肝的临床表现，患者可伴有血清HBsAb、HBeAb和 （或） HBcAb阳性。

　　综上所述，目前有关OBI的定义可大致总结为，在排除HBV感染的急性窗口期后，主流试剂检测血清HBsAg 阴性，但血清和 （或） 肝组织中HBV DNA阳性，且处于低水平复制状态 （HBV DNA <200 IU/ml），可伴有血清HBsAb、HBeAb和 （或） HBcAb阳性。

　　OBI发生的可能机制

　　虽然存在OBI已经成为共识，但OBI患者中HBV持续低水平的复制机制仍不是很明确，可能的发生机制包括宿主免疫反应、HBV免疫复合物的形成、HBV在S区的突变、合并丙肝病毒 （HCV） 或丁肝病毒 （HDV） 感染以及HBV肝外感染。

　　宿主免疫反应   OBI通常继发于显性HBV感染，研究表明，急性乙肝在临床痊愈数年后，活化的T细胞抗病毒应答仍可持续很长时间，进而使HBV复制维持在较低水平。

　　HBV免疫复合物的形成   有研究证实，急性自限性乙肝患者中，血清中出现HBsAb后，HBsAg与HBsAb形成免疫复合物，进而可能会促成OBI的发生，但具体机制尚不清楚。

　　值得注意的是，抗原抗体复合物的存在也可能造成实验室检测中HBsAg和抗-HBs同时阳性。

　　HBV在S区的突变   一方面，Pre-S/S蛋白免疫活性部分的氨基酸替换会影响CD8+T细胞决定簇和产生HBsAb应答的B细胞决定簇，进而影响HBsAg的抗原性和HBsAb的产生，干扰HBV的清除；另一方面，Pre-S/S区的逃逸突变会导致HBsAg检测的反应性降低，导致HBsAg不能被检测出。

　　合并丙型肝炎病毒 （HCV） 或丁型肝炎病毒 （HDV） 感染   研究表明，HCV和HDV可抑制HBV的复制水平并减少HBsAg的合成。

　　HBV肝外感染   近年，多项研究发现，HBV不仅可感染肝细胞，还可在肝外的一些组织中检出HBV DNA，包括外周血单核细胞、胰腺、胆管上皮细胞、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。但只有在肝细胞内存在适于HBV复制的肝组织特异性转录因子，其他组织并不适于HBV复制，所以肝外感染可能是OBI产生的一个因素。

　　OBI的严重性可能被夸大

　　目前OBI的诊断方法不能排除HBV完全清除但存在HBV DNA整合的情况，这造成了目前一些研究中OBI的流行情况被过度夸大。

　　肝细胞基因组内HBV DNA整合是干扰OBI诊断的一个主要因素   HBV在肝细胞内的复制是以肝细胞核内的共价闭合环状DNA（cccDNA）为模板，通过转录和逆转录合成出子代病毒的DNA。因此，反映HBV感染状态的金标准，应该是肝组织中是否存在HBV cccDNA。在现有OBI的定义中，虽强调HBV的感染状态，但却是以患者血清或肝组织内是否有HBV DNA检出作为核心指标。

　　在为诊断OBI而进行肝组织中HBV DNA检测时，不能排除检测到的HBV DNA是整合在宿主基因组内的HBV DNA片段。换言之，即使肝组织内HBV DNA检出阳性，并不一定反应HBV的复制状态。所以，目前诊断OBI的方法不能排除HBV已完全被清除但存在HBV DNA整合的情况。有研究表明，肝组织内HBV DNA整合的干扰导致目前一些研究中OBI流行情况被过度夸大。

　　例如，2008年发表在《肝脏病学杂志》（J Hepatol）的一项以肝穿组织HBV DNA检出阳性为OBI诊断依据的研究显示，在HBV感染流行率并不甚高的意大利，OBI在血清学指标全阴的健康人群中的检出率为7.3% ，这一数字在HBcAb单阳性者中达到62.5% 。

　　众所周知，HBV经血传播的感染力极强，如果健康人群中OBI的流行率如此之高，特别是在一般人群中血清HBcAb流行率高达37%的中国，行之多年的献血人员HBsAg筛查将如同虚设。事实上，献血人员HBsAg筛查已被证实为减少HBV输血性感染的行之有效的措施。

　　OBI在一些人群中的高患病率或为误诊所致   一些研究表明，OBI在HBV既往感染者 （HBcAb单阳性）和慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染患者中的流行率明显高于一般人群。目前，越来越多的证据表明，该人群过高的OBI流行率可能是因误诊所致，而OBI定义的不完善可能是造成上述假象的主要原因。

　　研究显示，在HBV既往感染者 （HBcAb单阳性）的肝组织中存在HBV DNA片段的整合，这可以很好地解释在血清抗-HBc单阳性者的肝组织中HBV DNA检出率较高的原因。

　　此外，最近有关慢性HCV感染者肝组织中HBV DNA整合的研究也支持我们的上述推测。如一项来自日本 （HBV感染低流行区） 的研究结果显示，在157例血清HBV DNA及HBsAg全阴性的丙肝患者中，54例在肝组织中检出HBV DNA的整合，检出率高达34.4%。

　　HBV和HCV有着相同的传播途径，HCV感染者发生HBV暴露史的可能性比非HCV感染者高。除了存在真正的OBI外，上述丙肝患者中的高OBI检出率，可能与该人群的肝组织存在HBV DNA整合有关。

　　检测试剂的灵敏度和特异度在一定程度上会干扰OBI诊断   传统的HBsAg检测方法为酶免疫法，不同厂家生产的检测试剂的灵敏度和特异性存在差异，这可能导致OBI漏诊和误诊。HBsAg检测试剂灵敏度低将会使一些HBsAg阳性的慢性感染者被误诊为OBI；而HBV DNA检测试剂特异性低将会使一些非感染人群被误诊为OBI。