谈HBsAg检测的临床应用和挑站
2013-09-16 16:07:37   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

乙型病毒性肝炎 （乙肝） 的临床类型包括急性和慢性乙肝，与肝硬化、肝癌和肝衰竭等并发症的发生密切相关，严重危害人类健康。我国曾为乙肝的高流行区。为控制乙肝，我国自1992年开始实施新生儿乙肝疫苗免疫策略，并于2009-2011年开展对15岁以下人群乙肝疫苗的查漏补种工作。

　　据国家卫生和计划生育委员会统计，自1992-2009年，我国共有9200万人通过接种乙肝疫苗，免受乙肝病毒 （HBV） 的感染，其中预防慢性HBV感染2400万人，减少肝硬化和肝癌等引起的死亡430万人。

　　然而，最新统计数字显示，我国乙肝病毒表面抗原 （HBsAg） 携带者仍约有9300万人，且每年新发HBV感染者达10万之多。全球每年乙肝相关死亡的病例中，近半数来自中国。因此，在未来相当长时间内，乙肝及其相关疾病仍是我国面临的主要健康问题之一。

　　HBsAg检测方法的演变

　　HBsAg的发现，为我们提供了筛查HBV感染的手段。其检测方法包括放射免疫检测、酶联免疫检测、微粒子和化学发光检测体系，后者可以实现HBsAg的定量检测（检测值下限为0.05 ng/ml）。

　　HBsAg的发现  1963年，美国布隆伯格（Blumberg）发现澳大利亚抗原 （简称“澳抗”）。该抗原在后续的研究中被确认为HBV的外膜蛋白，也即我们今天所说的HBsAg。Blumberg的这一发现使人们最终发现了乙肝的病原体——HBV。

　　HBsAg检测方法的演变  HBsAg的发现，为我们提供了筛查HBV感染的手段。Blumberg最早是通过琼脂扩散法发现“澳抗”，但该法的灵敏度和特异度低，不适用于临床。1972年，美国雅培公司研发的放射免疫试剂 （AUSRIA-125） 可检测血清HBsAg，并获得美国食品与药物管理局批准，被广泛用于HBV感染的临床诊断和献血人员筛查。

　　北京大学肝病研究所在上世纪70年代末，率先研制出我国HBsAg检测试剂。我国在上世纪80年代开始对献血人员实施血清HBsAg筛查，这一措施有效降低了HBV经输血传播的风险。

　　随着技术的进步，HBsAg检测方法也逐步得到改进和提高，先后经历了基于放射免疫和酶联免疫检测方法的改进，使之在灵敏度和特异度上均有很大提高。近年，微粒子和化学发光检测体系的应用不仅实现了自动化检测，并可对血清HBsAg进行定量检测，其检测下限为0.05 ng/ml。

　　HBsAg实验室检测所面临的挑战

　　当前，血清HBsAg实验室检测所面临的首要挑战是病毒在各种选择压力下发生突变所带来的假阴性问题。

　　诱发突变的因素  诱发HBsAg抗原表位突变的因素为：① 免疫逃逸，乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白和机体免疫应答的选择压力等；② 耐药突变，S区基因完全位于P区之内，核苷 （酸） 类抗HBV药物的选择压力导致的P区突变，可引起S区突变。

　　基因突变影响HBsAg定量检测的准确  有研究表明，某些点突变可使HBsAg与相应检测用抗体亲和力发生改变，从而影响HBsAg定量的准确性。

　　目前HBsAg定量作为一个判定抗病毒治疗效果和预测治疗转归的指标，在以应答指导为基础的治疗策略中得到广泛应用，如12周血清HBsAg快速下降是长效干扰素治疗有效和患者转归良好的重要预测指标之一，而S基因突变可导致HBsAg定量检测值的不准确，该问题应受到关注。

　　机体免疫应答程度影响HBsAg水平  值得强调的是，肝细胞内HBV病毒复制活跃程度并不是决定血清HBsAg水平的唯一因素，机体对HBV感染的免疫应答强弱同样影响患者的血清HBsAg水平。这在一定程度上解释了为何血清HBsAg水平更适用于以免疫调节为主的长效干扰素的临床抗病毒疗效和患者预后的判定。

　　HBsAg定量检测的局限性  HBsAg存在于3种不同形式的病毒产物：小圆球状颗粒、管状颗粒和大圆球状颗粒（Dane颗粒），其中仅Dane颗粒含有HBV DNA，是真正具有感染性的HBV颗粒。

　　由于HBsAg定量与真正反映病毒复制水平的HBV DNA定量并不存在明确的线性关系，这在核苷 （酸） 类似物的抗病毒治疗中尤应注意。该类药物通过抑制逆转录和DNA合成发挥抗病毒作用，对HBsAg的表达无直接影响，故在治疗过程中常表现为HBV DNA快速下降，并且与血清HBsAg的下降不完全平行。

　　辩证看待HBsAg阴转率的临床意义  作为治疗终点指标，HBsAg阴转甚至血清学转换无疑比e抗原的血清学转换和HBV DNA消失更接近于临床治愈，但目前治疗药物和治疗策略所获得的HBsAg阴转或血清学转换率过低。

　　基于该现实，临床抗病毒治疗与其过分强调HBsAg阴转率或血清学转换率，莫如遵循我国《慢性乙型肝炎防治指南》，现阶段将治疗目标实实在在地定在有效阻滞或减缓慢乙肝疾病进程、减少终末期肝病发病率和死亡率上。

　　HBsAg阳性患者并非均为HBV感染状态

　　由于存在整合的病毒DNA片段表达和外泌HBsAg的可能性，在某些情况下，血清HBsAg阳性也不一定真正反映患者处于HBV感染状态。

　　我们的研究室分析了非肿瘤肝组织 （包括慢性HBV感染者的肝组织） 中HBV DNA整合片段的断点在HBV基因组内的分布（图）。如图所示， HBV DNA断点主要分布在DR1和DR2区域，约占52.3%，而在其他区域则呈随机分布状态。这一现象表明，整合在人类基因组上的HBV DNA有可能表达HBsAg。

　　此外，我们用雅培试剂对有HBV DNA整合的肝癌细胞系进行HBsAg检测。结果显示，在PLC-PRF-5肝癌细胞系的培养上清中HBsAg可达10.84 IU/ml，远高于HBsAg检测阳性的判定下限。该细胞中不存在游离的HBV DNA，细胞培养上清中检测到的HBsAg应是来自于整合的HBV DNA片段的表达产物。

　　由此可见，由于存在整合的病毒DNA片段表达和外泌HBsAg的可能性，在某些情况下，血清中HBsAg阳性也不一定真正反映患者处于HBV感染状态。