房颤华法林抗凝:当指南实践遭遇中国式尴尬
2013-07-31 18:33:56   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

1例78岁女性患者，有永久性心房颤动（房颤）病史10余年。3年前因前壁心肌梗死（心梗）行经皮冠状动脉介入术（PCI），于前降支置入药物洗脱支架1枚，术后应用氯吡格雷75 mg qd、阿司匹林100 mg qd抗血小板治疗1年，随后改用阿司匹林100 mg qd治疗2年。入院前1天突发右侧肢体偏瘫，CT见左内囊基底节梗塞，经食道二维超声提示左房附壁血栓，考虑脑栓塞可能性大。

　　1例82岁男性患者，有永久性房颤病史8年，近2年开始应用华法林1.5 mg qd抗凝。患者多次出现牙龈出血，国际标准化比值（INR）维持在1.3～1.5。入院后因再次牙龈出血暂时停用华法林。停药3天时突发右侧肢体无力，脑磁共振成像（MRI）示左侧额、颞、顶叶梗塞。

　　这两例房颤患者在抗凝治疗上有什么不恰当的地方？

　　理论回顾

　　房颤患病率随年龄增大而升高，在我国50～59岁人群中仅为0.5%，在≥80岁人群中高达7.5%。血栓栓塞是房颤致死、致残的主要原因，抗栓治疗是治疗房颤最重要的措施之一，治疗方式包括以阿司匹林和氯吡格雷为代表的抗血小板治疗和以华法林为代表的抗凝治疗。

　　早在20世纪80年代末至90年代初，AFASAK、BAATAF、SPAFⅠ、CAFA、SPINAF五大房颤抗栓循证试验就奠定了房颤华法林抗凝的重要地位，随后的10余年，关于阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗能否取代华法林抗凝，一直存在争论。2005年，在ACTIVE-W研究中位1.28年的随访中,华法林与双抗治疗的出血风险相似，而后者血栓栓塞事件增加50%，该研究被提前终止，华法林以压倒性优势胜出。其结果正式发表后，关于房颤华法林抗凝与双抗治疗的争论终于尘埃落定。

　　但华法林的抗凝作用受多种因素影响，其须经常检测INR、个体差异大、不易控制的特点一直困扰着临床医生多年，房颤指南和抗凝指南也一直在寻找抗凝治疗的最佳切入点。目前CHA2DS2-VASc评分是指导房颤抗凝治疗的主要依据，但该评分高者评估抗凝出血风险的HAS-BLED评分通常也较高，导致临床医生在华法林的使用上总是投鼠忌器。

　　近年来，直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等新型口服抗凝药的问世为房颤抗凝治疗开辟了新的道路，但是“后华法林时代”是否即将到来仍有待循证医学验证。就我国现状而言，在很长一段时间华法林仍将是口服抗凝治疗的主要用药。

　　现状剖析

　　2012年欧洲心脏病学会（ESC）在房颤管理指南中建议：CHA2DS2-VASc评分≥2分者需口服抗凝药物；评分为1分者口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐前者；评分为0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治疗，且后者优先。但遗憾的是，指南在国内执行中遭遇了中国式尴尬。房颤全国人群流行病学调查显示，我国房颤患者中华法林使用率仅为2%。对中国部分地区房颤住院病例的回顾性调查亦显示，住院患者中华法林治疗率仅为6.6%，58%患者使用阿司匹林。华法林抗凝治疗率之低超乎想象，使指南在实践层面成为了空谈。

　　造成这种执行上尴尬的原因，除了医生对华法林抗凝重要性认识不足、对出血风险过度担忧外，还有一个无法回避的因素就是中国医疗环境的恶化和医患关系的紧张。医学本身不是一门完美的学科，在治疗中风险和收益常并存，医生的职责经常就是以专业知识替患者选择“最佳”治疗方案而非“完美”方案。华法林本身特点决定了在其预防卒中高收益的同时必然伴随高出血风险。然而在目前医疗环境下很多患者及家属不能正确对待这种医疗风险。因此，游离于指南边缘的保护性医疗方案成为中国医疗界的特有现象。对本文2例房颤患者，按照指南原则本该选择抗凝治疗却选择了抗血小板治疗（病例1），或该严格控制抗凝治疗目标值却选择放宽目标值（病例2）。

　　华法林的使用被喻为钢丝上的舞蹈。如何找到既能真正贯彻指南优化治疗方案又能最大程度保护医务工作者减少医患纠纷的最佳平衡点，是一道难题。