李建平教授解读血脂管理指南
2013-07-29 10:31:25   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

在2013年7月13日的北京大学心血管转化医学论坛上，北京大学第一医院李建平教授对近来来的多项指南进行了解读。
　　
　　近年来，多项涉及血脂管理的指南相继更新，包括《2011年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）脂质异常管理指南》、《2012年ESC心血管疾病（CVD）防治指南》、《2012年ESC ST段抬高性心肌梗死（STEMI）指南》、《2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）STEMI指南》和《2013加拿大脂质异常管理指南》，纵观各指南，血脂管理日趋积极，总体表现为预防阵线前移，治疗更趋严格（极高危人群扩大、启动治疗更积极和治疗目标更低）和重视长期二级预防。
　　《2012年ESC CVD防治指南》强调CVD的预防应纳入到每个人的日常生活中，从婴幼儿期开始并持续到成年和衰老（Ⅱa，B）；2011年ESC/EAS血脂指南强调，不只高危人群，中危人群也应接受改善生活方式的专业指导，某些人还需使用药物控制血脂。理想状况是所有成年人评估CVD的总体风险，从现实的角度出发，推荐所有40岁以上的男性和50岁以上的女性考虑总体风险评估和脂质筛查。
　　2011年ESC/EAS血脂指南比2007年中国成人血脂异常防治指南规定的极高危人群更宽泛，前者将所有CVD患者和2型糖尿病（T2DM）、1型糖尿病（T1DM）合并靶器官损害的患者、中重度慢性肾脏疾病（CKD）（肾小球滤过率GFR＜60ml/min/1.73m²）以及SCORE评分＞10%的患者均划分为极高危人群（图1）；还首次在血脂指南中专门针对CKD患者提出了明确管理建议（图2）。2013年加拿大成人血脂异常诊断和治疗指南增加CKD作为高危人群（图3）
　　
　　　　
　　综上，李教授指出，临床医生应更积极地启动他汀治疗，超越基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）的限制，极高危者应尽早启动。2010年CTT荟萃分析显示，他汀的心血管获益与基线LDL—C水平无关，2011年ESC/EAS血脂管理指南也强调，大多数CHD患者启动他汀治疗无需考虑LDL—C水平。2013年加拿大成人血脂异常诊断和治疗指南强烈推荐所有高危人群无论基线LDL—C水平均启动他汀治疗。针对急性冠脉综合征（ACS）患者多项指南强调尽早强化他汀治疗，脱离LDL—C限制（图4）.新指南也推荐对高危人群/极高危人群推荐更低的LDL—C目标水平（图5）。
　　
　　
　　2011年ESC/EAS血脂指南设置了专门话题阐述如何改善治疗依从性，指南指出，达到治疗目标且长期依从会改善无事件存活。但在每天的管理中，他汀常被处方最低剂量且常不达标。另外他汀治疗的依从性差，很多患者在治疗1年内就停药，从而使较多的高风险人群脂质水平无法达标，从而无法达到最大获益。为改善患者治疗依从性，指南建议，如果可能尽量简化给药方案；选择较为便宜的药物；予患者提供清晰的书面或口头指导；就用药依从性问题对患者进行沟通；依据患者生活方式和需要量身定制给药方案以及使用行为干预策略等。
　　最后，李教授总结指出，40岁以上男性和50岁以上女性应积极筛查血糖，中危人群积极控制危险因素，积极启动血脂管理，极高危患者的LDL—C应＜70mg/dl，加强治疗依从性，重视长期的二级预防。