共病老年患者的诊治策略
2013-03-03 15:11:03   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

共病，指存在2种或2种以上慢性医疗状况，包括躯体疾病和老年综合征，也包括精神方面的问题，彼此之间可互不关联，也可相互影响。过半数老年人有3种或3种以上共病。这使老年人的医疗问题变得复杂，死亡率、住院率升高，更易出现衰弱及功能状态、生活质量下降，且显著增加医疗费用。

　　为此，美国老年医学学会(AGS)提出了以患者为中心的、针对有多种慢性问题的老年患者的诊治策略(全文详见www.americangeriatrics.org)。下面，以一位老年女性患者为例，对该流程进行介绍。

　　典型病例

　　83岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处理，上门照护护士评估后申请老年医学科团队电话会诊。

　　患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1次/2~3天，有时大便带鲜血，未检查。

　　老年综合评估

　　疾病高血压10年，血压波动在128～146/48～64 mmHg；糖尿病10年，餐后2小时血糖7.4～9.8 mmol/L；左眼视网膜脱落；高脂血症、动脉硬化和骨质疏松症10余年；曾患痔疮。

　　用药阿卡波糖50 mg tid，螺内酯20 mg qd，格列美脲1 mg qd，比索洛尔2.5 mg qd，强骨胶囊0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn，肠溶阿司匹林100 mg qn，强力定眩片0.35 mg tid，双丹颗粒5 g与苁蓉益肾颗粒2 g混合服用qd，骨化三醇胶丸0.25 μg，不规律服用，芦荟胶囊间断服用。

　　感觉视力差，听力下降，沟通有一定困难。

　　睡眠尚可，每夜能睡6～8小时。

　　营养状况体质指数20.6，食欲无变化，喜素食。

　　生理功能下肢肌力下降，最多可提1 kg物品，感觉疲乏。日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。

　　认知与情感近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥，心情差。

　　社会支持雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关系不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中过日子。

　　总体评估日常生活需要照顾。

　　医疗问题诊断

　　疾病高血压，2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化，骨质疏松，便血原因待查。

　　老年综合征腰背痛，视力下降，听力下降，记忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态？衰弱，慢性便秘；跌倒高风险。

　　这位老人有十余条医疗问题须考虑，是按照疾病逐一处理还是有所取舍？血压、血糖控制到多少合适？头晕、便血要再行何种检查？服用多种药物是否必要？如何处理这种有诸多医疗问题的老年患者，是老年科医生常会遇到的挑战。

　　根据AGS提出的诊治流程，老年多学科团队在讨论后，为该患者制定了干预方案。

　　询问患者的首要医疗愿望(若可能，包括询问家属和朋友)及其他就诊目标

　　1

　　列举若干选项让患者依据对其的重要程度进行排序患者给出的排序结果为：①改善头晕症状；②延长寿命；③减少用药数量；④改善生活质量。

　　全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题

　　2

　　评估目前方案患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药后有不适。与药师一起分析：①强骨胶囊无人体试验数据，且可加重便秘症状；②患者长期服用强力定眩片、双丹颗粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期服用；③芦荟胶囊不宜长期服用；④口服维生素D，但未补充钙剂。以上均属不恰当用药。

　　明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性

　　考虑患者意愿

　　对于重要结局(outcome)有无相关证据

　　3

　　血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控制目标。

　　高龄老人高血压治疗已有HYVET研究证实，将血压控制在150/80 mmHg可减少心脑血管不良事件的发生、降低全因死亡率和心衰发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗1年即可获益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压＜140 mmHg可获益。故应将本患者收缩压控制在150 mmHg左右，改用有脑血管扩张作用的钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者的首要愿望。

　　老年人的血糖控制，ACCORD研究比较强化与标准血糖控制(糖化血红蛋白6.5%对7.3%)，发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减少用药的愿望，可简化糖尿病治疗用药。

　　老年人降脂治疗主要担心药物副作用。CARD研究显示，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反应与年轻人无差异。本患者有糖尿病及血管并发症，长期服用阿托伐他汀无不良反应，应继续服用。

　　患者有骨质疏松且跌倒风险高，生活能自理，仍应进行正规治疗。研究显示，正规治疗骨质疏松6~36个月就可降低骨折风险。

　　考虑预后(prognosis)

　　4

　　预后评估借鉴国外评估工具，患者目前无明确能短期影响其寿命的疾病，基本功能尚可，4年内死亡率约15%，与上述干预措施的获益时间并无矛盾。

　　考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的相互影响

　　权衡治疗方案各部分的利弊

　　5

　　其他患者间断便鲜血，无大便形状变化及体重减轻等，建议先行肛门直肠检查，然后行CT无创检查。

　　患者有提高生活质量需求，除控制主要疾病症状外，也应改善其功能，建议行物理治疗、康复锻炼，以改善功能，降低跌倒风险。

　　腰腿痛非患者迫切关注的症状，暂不建议进一步检查，可待干预骨质疏松、理疗后，观察症状有无改善。

　　患者视力、听力下降，但未觉影响生活；记忆力下降，偶有漏服药物、忘记关火，须进一步评估认知能力。

　　经电话进行患者健康问卷(PHQ-2)评估，患者否认有情绪低落、做事无兴趣情况，暂不考虑抑郁。

　　与患者沟通，决定支持(反对)开始实行(继续)干预措施/治疗方案

　　6

　　与患者沟通后制定方案：①将血压控制在150/60 mmHg左右，停用螺内酯和氨氯地平，换尼莫地平30 mg q12h，监测血压；②格列美脲由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，监测血糖；③将芦荟胶囊换为麻仁胶囊，建议去社区医院查便潜血、行直肠指诊；④建议停用骨化三醇，改为钙尔奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以后再加用双膦酸盐药物，以免短期药物调整过大；⑤停中成药，采用理疗缓解背痛；⑦患者有跌倒高风险，教育其注意家中环境(光线充足、家具摆放避免磕绊)，外出活动时尽量选择有支持的环境(如护栏、墙)，头晕严重时马上坐下，缓解后再活动；⑧建议增加下肢肌力、平衡锻炼，适当行有氧锻炼；⑨适当增加牛奶、麦片等摄入，多饮水；⑩择期评估记忆力。

　　定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性

　　7

　　预约患者定期随诊评估患者及家属对多学科老年医学团队的这种综合处理表示满意。

　　(北京协和医院老年医学科朱鸣雷曾平刘晓红)