重视社区获得性尿路感染
2012-10-28 22:05:22   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

无论在门诊还是在急诊，尿路感染都较常见。文献报道，尿路感染在社区各 种感染中位列第2位，美国每年因尿路感染就诊者超过800万例。本病多以女性多见，男性患者多在50岁以上。临床中常碰到因尿路感染未愈或复发而就诊的患 者，究其原因，或因个人卫生太差，或因未按医嘱服药，但绝大多数与抗菌药使用不合理（剂量不足、疗程不够、抗菌谱未覆盖致病菌）有关。因此，了解、掌握或 熟悉常见社区获得性尿路感染的临床诊断思路和治疗原则有助于基层医生，特别是有助于农村和偏远地区的医生正确、合理、规范地诊治尿路感染，合理使用抗菌药。

　　基本知识

　　临床上常见的社区获得性尿路感染包括急性单纯性膀胱炎、急性单纯性肾盂肾炎、复杂性尿路感染和反复发作性尿路感染四大类，不同类型尿路感染的表现和治疗都有差别。

　　急性单纯性膀胱炎

　　急性单纯性膀胱炎患者往往突然出现尿路刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难和尿液浑浊，但很少伴全身性症状，查体可见耻骨上压痛等阳性体征。此 类患者往往存在如下易患因素：有性生活、近期曾患尿路感染、应用阴道隔膜或杀精子剂、性生活后未及时排尿及近期应用抗菌药等。

　　患者尿常规检查常有脓尿和（或）血尿，尿亚硝酸盐还原试验阳性，尿白细胞酯酶检测阳性。尿白细胞≥5 个/高倍镜或≥10 个/立方毫米，清洁中段尿定量细菌培养≥103 菌落形成单位/毫升（CFU/ml）。

　　引起急性单纯性膀胱炎的病原菌常较单一，主要为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占70%~95%，偶见奇异变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌 属；革兰阳性菌较少见，主要为腐生葡萄球菌，占5%~20%，肠球菌属亦有发生。对于一般抗生素都较敏感。近年，也有非典型病原体（如衣原体、支原体）感 染的病例报道。

　　急性单纯性肾盂肾炎

　　此病好发于18~40岁女性。患者突发一侧或双侧腰痛，可放射到髂窝或耻骨弓上等部位，伴或不伴尿路刺激征，但全身症状明显。查体示肋脊角叩压痛阳性。

　　患者小便常规检查或见尿液浑浊，尿沉渣镜检可见脓细胞、红细胞、上皮细胞和微生物，亦可见白细胞管型、微量蛋白；尿检常见白细胞≥5 个/高倍镜或 ≥10 个/立方毫米，清洁中段尿定量细菌培养≥104 CFU/ml。此外，对于血培养阳性及短程疗法治疗失败的急性单纯性膀胱炎患者，应想到其患肾盂 肾炎的可能。须注意，在确诊前须行影像学检查，如X线腹部平片、静脉肾盂造影、B超、CT等检查，若明确患者无尿路解剖学及功能异常即可诊断。

　　本病的病原菌以大肠埃希菌为主，占80%以上，还可见肺炎克雷伯菌、腐生葡萄球菌等。

　　复杂性尿路感染

　　以下为复杂性尿路感染的易感因素：① 尿路不通畅，见于解剖学或泌尿系统功能异常（神经性膀胱、尿路结石、尿路畸形、泌尿系统肿瘤或囊肿、前列腺肥 大、输尿管及尿道狭窄等）；② 使用尿路器械（如留置导尿管或其他引流装置），或经尿道诊疗操作；③ 严重慢性疾病致免疫功能低下（如糖尿病、慢性肾功能 不全、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂）。 当存在以上危险因素的患者出现尿路刺激征和（或）全身中毒症状时，则应首先考虑此诊断。

　　此类患者尿检常见白细胞≥5 个/高倍镜或≥10个/立方毫米，清洁中段尿定量细菌培养≥105 CFU/ml。

　　该病的病原菌多为耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等，肠球菌属及表皮葡萄球菌亦呈增加趋势。

　　反复发作的尿路感染

　　反复发作尿路感染者尿检常见白细胞≥5 个/高倍镜或≥10 个/立方毫米，清洁中段尿定量细菌培养≥105 CFU/ml。

　　流行病学调查显示，该病的病原菌与急性单纯性膀胱炎或急性单纯性肾盂肾炎的病原菌基本一致。

　　病例学习

　　病例1

　　患者女性，30岁，已婚，在北京打工，居住条件差。突发尿频、尿急、尿痛、尿液混浊4小时就诊，不伴发热、畏寒、寒颤、腰痛等症状。既往体健。

　　1. 还须询问哪些病史？

　　应询问患者近期是否有尿路感染史或近期是否使用过抗菌药（否认此类病史）；有无不洁性生活或采取何种避孕措施（发病前8小时有性生活，未采取适当安全措施）。此外，患者居住条件差、卫生条件不好，这也是尿路感染的易感因素。

　　2. 应做哪些体格检查及实验室检查？可能的诊断是什么？

　　应检查双侧肋脊角和耻骨上有无叩压痛（均为阳性）；还须行尿常规（示脓尿，尿白细胞35个/高倍镜）、尿亚硝酸盐还原试验（阳性）、清洁中段尿定量细菌培养（未做）等检查。根据实验室检查结果，可明确诊断该患者为社区获得性尿路感染，属急性单纯性膀胱炎。

　　3. 使用抗菌药治疗时应注意什么？

　　本病在门诊治疗即可，具体治疗原则如下：① 单剂量疗法，即甲氧苄啶-磺胺甲唑（TMP-SMZ）6片顿服；或氧氟沙星0.6 g顿服；或阿莫西林 3 g顿服；② 3日疗法，即TMP-SMZ 2 片，bid；或氧氟沙星0.2 g，bid；或阿莫西林0.5 g，tid；还可选用阿莫西林克拉维酸 钾片、一代或二代头孢等，此疗法较单剂量疗法治愈率高，复发率低；③ 若怀疑是衣原体感染，可选用盐酸米诺环素100 mg，bid，使用2周，且须夫妻 同治以取得疗效，亦可选用氟喹诺酮类或阿奇霉素；④ 妊娠女性应避免使用喹诺酮类和米诺环素。

　　本病强调一次治愈的重要性。此外，还应注意随访，要求患者停药后1周及4周来医院复查。若两次尿培养结果均为阴性，说明此次尿路感染已治愈。若患者在 停药1周时尿培养阳性且与前次为同一致病菌或又出现尿路刺激征、尿检异常、尿菌阳性，则须考虑肾盂肾炎的可能，并进行相应的检查和处理。

　　病例2

　　患者女性，38岁，已婚，生活条件较好。突发左侧腰痛并放射到同侧髂窝1天，伴发热（体温39.0℃）、畏寒、寒颤、恶心，尿液浑浊。无慢性病病史。 查体示左侧肋脊角有叩压痛，耻骨上无叩压痛。尿沉渣镜检见脓细胞、红细胞、上皮细胞和微生物、白细胞管型、微量蛋白；尿常规示白细胞50 个/高倍镜。

　　1. 还须询问哪些病史？

　　应询问患者近期有无尿路感染和其他相关生活史。该患者称3周前曾患急性单纯性膀胱炎，顿服氧氟沙星 0.6 g后症状消失，未至医院复查，故有治疗失败的可能。性生活常采取阴道隔膜避孕措施，存在易感因素。

　　2. 须行哪些影像学及实验室检查？考虑患者的诊断是什么？

　　须行X线腹部平片、双肾输尿管超声、腹部CT等影像学检查。上述检查均未发现患者有尿路解剖学结构及功能异常，故可诊断为急性单纯性肾盂肾炎。

　　此外，须留取患者的清洁中段尿行细菌涂片，通过革兰染色检查指导经验性抗菌药的选择，同时行细菌定量培养，为抗菌药目标治疗提供理论依据。

　　3. 如何合理选用抗菌药？

　　轻症者可在门诊治疗，以口服药为主，可选用喹诺酮类、TMP-SMZ、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾片等，疗程10~14天。

　　全身中毒症状明显者及门诊治疗无效者须住院治疗，宜选用静脉药物，热退后根据药敏试验结果改为口服给药，总疗程14天。抗生素的选择应先根据尿液涂片 革兰染色结果进行经验性治疗，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类等注射剂。若为肠球菌感染则选用氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸钾联合氨基糖苷 类，必要时可给予万古霉素。

　　妊娠期女性须住院治疗，静脉给予青霉素类、头孢菌素类，必要时可联合氨基糖苷类。
病例3

　　患者男性，46岁，突发双侧腰痛并放射至髂窝和耻骨上5小时，伴发热、畏寒、寒颤、恶心、呕吐，尿频、尿急、尿痛、尿液混浊。双侧肾区及膀胱区均有叩 压痛。尿液外观浑浊，尿常规示白细胞100 个/高倍镜、红细胞35 个/高倍镜，可见上皮细胞和白细胞管型及微生物。患者3年前曾患双侧肾结石，行肾碎 石术，今年查体再现右肾结石（0.8 cm）；患糖尿病1年，口服降糖药，血糖控制较满意。

　　病例4

　　患者女性，75岁，发热（38.5℃）伴耻骨上弓区胀痛、尿痛、尿频。双侧肋脊角区无叩压痛，耻骨上弓区按压有不适感。尿液混浊，尿常规示大量脓细 胞、中量红细胞、白细胞管型和微量蛋白。患者结肠癌术后3年，化疗1次；高血压病病史15年，血压控制较好；患慢性肾功能不全1年，慢性肾脏病2期。

　　病例5

　　患者男性，70岁，精神差、纳差3天。查体示，血压86/52 mmHg；尿道口留置导尿管，尿袋中尿液混浊；双侧肋脊角区和耻骨上区叩压痛阳性。血 常规示白细胞和中性粒细胞百分比明显高于正常。尿常规示脓细胞80 个/高倍镜、红细胞25 个/高倍镜。其他部位查体和相关检查未发现感染迹象。患者左 侧偏瘫，长期卧床；前列腺肥大；导尿管留置14个月；患冠心病，陈旧性心肌梗死。

　　1. 上述患者的诊断分别是什么？

　　病例3、4中患者的症状、体征及尿常规结果与急性单纯性膀胱炎和急性单纯性肾盂肾炎基本相符，但不同的是，病例3患者肾脏结构或功能有异常，而病例4 患者存在致身体免疫功能下降的慢性疾病和恶性肿瘤。在病例5中，患者出现不明原因的低血压，尿路感染体征阳性，尿常规检查异常，且存在尿路结构异常和黏膜 屏障被破坏等因素，应高度警惕复杂性尿路感染。因此，详细询问尿路感染患者的既往史有助于鉴别不同的感染类型，并指导医生给予适当的治疗。

　　2. 此类患者如何治疗？

　　治疗本病时，首先须消除易感因素。然后，在使用抗生素前，应先留取尿液做细菌学检查和药敏试验。最后，根据复杂性尿路感染病原学特点经验性选择抗生 素。抗菌药宜选用含酶抑制剂的β内酰胺类、碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的头孢菌素，必要时须联合氨基糖苷类药。疗程一般为14~21天。

　　病例6

　　患者女性，36岁，反复尿频、尿急、尿痛3年，每年3~4次。查体示耻骨上弓区有或无压痛。尿常规示多量白细胞。其性生活5~6次/月，性生活后常有尿路不适感。无其他病史。 病例7

　　患者女性，17岁，反复尿频、尿急、尿痛，2次/半年。查体耻骨上有压痛。尿常规示脓尿。无性生活史；2年前曾有类似病史，当时诊断为急性单纯性膀胱炎，治疗后症状消失；其母易患尿路感染。

　　病例8

　　患者女性，55岁，反复尿频、尿急、尿痛，3次/半年，不伴发热。尿常规示尿液混浊，可见白细胞15~30 个/高倍镜、红细胞5~10 个/高倍镜。既往体健。绝经5年。近3年常有尿不净感，但多次尿常规检查均未见异常。

　　1. 上述患者的诊断分别是什么？

　　上述患者均为女性，均有尿路刺激征，尿常规均可见大量白细胞，故尿路感染诊断成立。虽上述患者病情简单、症状轻，但短时内反复多次尿路感染，故应仔细询问相关病史、寻找易感因素。

　　2. 反复发作性尿路感染有哪些易感因素？

　　病例6、7、8均为反复发作性尿路感染。此类患者常有下列易感因素：① 母亲或家庭有尿路感染史；② 初发年龄＜15岁；③ 为非分泌型患者（即具有 特异性大肠杆菌结合糖脂）；④ 性生活频繁（≥4 次/月）；⑤ 近期更换性伙伴或应用杀精子剂；⑥ 为绝经后女性（常伴尿失禁、膀胱膨出、绝经前尿路感 染史等）。

　　3. 此类患者应如何选用抗菌药？

　　急性发作者的抗菌药选择同病例1的3日疗法，感染控制后予甲氧苄啶-磺胺甲唑（TMP-SMZ）或呋喃妥因长期预防，每晚睡前服用。性生活相关性的感染应于性生活后服TMP-SMZ或呋喃妥因。绝经后女性阴道局部应用雌激素软膏可减少感染发生。