解读肾功能
2012-05-18 19:36:36   来源：   作者：  评论：0 点击：

　慢性肾脏病（CKD）已成为全球性的公共卫生问题，严重威胁人类健康和生活质量。研究显示，美国成年人群的CKD患病率高达13%；北京市成年人 的CKD患病率调查显示，平均每10个人中就有1人为CKD患者。最近，由北京大学第一医院肾内科王海燕教授牵头的《中国CKD流行病学研究》对全国近5 万成年居民进行了调查，结果显示中国CKD患病率为10.8%，即我国有1.2亿CKD患者。往往，人们对CKD的共同认识多局限于“尿毒症”、“透析” 和“肾移植”等，其实，CKD的危害远不止于此。很多研究表明，心脑血管疾病在CKD人群的发生率较高，是CKD患者最主要的死因。此外，CKD患者还可 出现贫血、骨病、高钾血症和代谢性酸中毒等表现。故提高全民对CKD的重视、加强社区和基层医生早期诊断CKD的意识至关重要。

　　肾脏有强大的代偿功能，许多患者在疾病早期多无任何不适，待出现临床表现时，肾脏损害已持续了一定时间，患者多已错过最佳治疗时机。目前，定期进行肾功能检查是早期发现CKD的最佳方法。本文介绍如何进行肾功能检查和怎样评估肾功能。

　　谁须评估肾功能

　　高血压、糖尿病（尤其是病史超过10年者）、心血管疾病、肥胖、高脂血症、长期服用非类固醇类抗炎药（如去痛片）或含马兜铃酸中药（如龙胆泻肝丸） 及＞65岁者为CKD的高危人群，对于该病的高危人群应重点进行肾功能评估，以便及早诊治。一般情况下，高危人群应至少每年评估1次肾功能。

　　若经检测已存在肾功能下降，则应该每1~3个月进行一次肾功能评价。须强调的是，一次检查结果正常并不能完全排除早期CKD的可能，必要时应多次复查，定期随访。

　　如何评估肾功能

　　在各项CKD的检查中，肾小球滤过率（GFR）是最基本的指标，即平时简称的“肾功能”。正确评价GFR对于指导CKD分期、监测肾病治疗效果及指导用药剂量的调整都非常重要。

　　血肌酐 临床常用血肌酐间接评价GFR，但血肌酐在准确评估GFR方面存在一定缺陷。

　　关于北京市中老年人的一项调查显示，若将估算的GFR＜60 ml/（min·1.73m2）定义为异常，则肾功能下降的发生率为3.0％；而若将男 性的血肌酐＞137 μmol/L（1.5 mg/dl）或女性的血肌酐＞104 μmol/L（1.2 mg/dl）作为判断肾功能异常的指标，则肾功 能下降的发生率为0.22％，漏诊率高达92.8％。故不能单独依靠血肌酐水平判定患者的肾功能。

　　血肌酐评估GFR有缺陷的原因为：①肌酐主要由肌肉的肌酸代谢而来，其生成量和肌肉的重量呈一定比例，故血肌酐在不同年龄、性别间存在差异，男性＞女 性，青年＞老年，而这种差异与实际GFR并无相关性；②CKD患者多存在营养不良，此时肌酐生成量减少，导致血肌酐水平下降，与实际GFR水平不一致；③ 在肉类的烹调过程中，一定比例的肌酸会转化为肌酐，故肌酐生成量在一定程度上受饮食中的肉类摄入量影响，而CKD发展到一定阶段需低蛋白尿饮食，此类患者 血肌酐水平低于实际GFR所对应的血肌酐水平；④肾功能正常者肾外组织的肌酐排泄量微乎其微，但对于肾功能下降的患者，肾外组织对肌酐的清除增加。总之， 这些因素都可导致在CKD患者中应用血肌酐则会高估患者的GFR，引发“GFR正常”的假象。

　　肌酐清除率 除肌酐外，肌酐清除率也可评价GFR。嘱患者留取24小时尿液，根据血肌酐和尿肌酐即可计算出肌酐清除率。此方法相对于单独应用血肌酐有 一定优势，但繁琐的留尿过程和难以确保的准确的尿量测定是肌酐清除率难以克服的问题。此外，肾功能下降者的肾小管可代偿性增加肌酐的分泌，导致肌酐清除率 过高，无法准确地估计GFR真实值。粗略的估计是，临床检测得出的肌酐清除率乘以0.84大致相当于真实的GFR。

　　GFR估算公式 近10年来，多数研究致力于开发包括血肌酐在内的GFR估计公式，并对所开发公式进行验证。有研究者根据中国CKD患者的资料对美国 肾脏病饮食调整（MDRD）公式进行了重新校正，开发出了适合中国人的GFR估计公式，该公式 为：GFR［ml/（min·1.73m2）］＝175×［血肌酐（mg/dl）］－1.234×（年龄）－0.179×0.79（若为女性）。

　　此公式包含的变量简单，将以上3个变量代入公式后即可得出GFR的估计值。但这类公式计算相对较复杂。为方便临床医生的应用，现正在开发简易的计算尺，估计不久即将面世。

　　估计公式在临床应用简便，但在某些情况下并不适用，如严重营养不良或肥胖者、瘫痪或肢体残缺者、重度水肿者、素食者、肌病患者及急性肾功能衰竭患者等。当存在这些临床问题时，推荐应用肌酐清除率来估计GFR。

　　如何正确地评估肾功能是所有临床医师都会遇到的问题，正确地选择和解读各种检测手段非常重要。只有检查方法选择正确，方能准确地指导临床实践，为患者带来最大益处。

 

全科医生肾病继教课堂

　　本期重点提要

　　·CKD的高危人群包括高血压、糖尿病（尤其病史超过10年者）、心血管疾病、肥胖、高脂血症、长期服用非类固醇类抗炎药（如去痛片）或含马兜铃酸中药（如龙胆泻肝丸）及＞65岁者；肾小球滤过率（GFR）是最基本的指标，即平时简称的“肾功能”。

　　随堂测验

　　1. 少尿、多尿、无尿和夜尿增加的概念分别是什么？

　　2. 血尿和蛋白尿的概念是什么？临床表现是什么？

作者：北京大学第一医院肾内科 高碧霞