2012EASL慢性乙型肝炎指南解读
2012-03-26 17:18:48 来源：医脉通 作者： 评论：0 点击：
【前言】2012EASL慢性乙型肝炎指南的发布，在广大临床工作者中引起了广泛的关注，这里是医脉通网站的热心医友为大家带来的指南要点翻译及他个人关于指南的一些看法。
2012新版慢性乙型肝炎指南，是在2009版指南基础上进行的更新，主要介绍了HBV的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未治疗CHB患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者5 年累计约20%发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC ）。乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。
1、治疗前应如何评估肝脏疾病？
首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M，HBV-M阴性应注射疫苗。
由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。
1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。
2）HBVDNA。WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。建议将copies/ml更换为IU/ml。
3）是否有共感染如HIV、HCV、HDV。以及是否有酒精肝或AIH，代谢性肝病。抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。
4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查，但ALT升高时结果不可靠。
2、治疗目标和终点？
目标：改善CHB患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。
终点：理想终点是HBSAg消失，现实终点是持续病毒学阴转。
1）E抗原阳性或阴性病人如果发生表面抗原消失，即使没有表面抗体出现，也将获得长期缓解。
2）持续病毒阴转，生化学应答，E抗原消失，抗体持久出现，多数患者也将获得长期缓解。
3）在长期抗病毒治疗后，持续病毒无法检测可能也是较好的治疗终点。
3、应答的定义？
应答分为生化学，血清学，病毒学，组织学应答。应答对于药物也分为两部分，一个是干扰素，一个是NAs。
干扰素：生化学应答是否持续应在停药后至少随访1年，每3个月1次，部分病人应随访2年进一步确定是否发生持续应答。血 清学应答是E抗原阳性转为抗体阳性，表面抗原转为表面抗体。病毒学应答是治疗后6个月HBVDNA< 2000 IU/ml.，并且停药后维持6到12个月。持续病毒学应答至少在停止治疗后HBVDNA< 2000 IU/ml.持续12个月。
NAs治疗：1、原发无应答指治疗后3个月HBVDNA相对基线下降< 1 log10 IU/ml。2、病毒学应答指HBVDNA低于检测线，每3-6个月检测一次。3、部分应答：治疗6个月HBVDNA下降大于1 log10 IU/ml。4、病毒学突破：HBVDNA水平较治疗最低点升高1 log10 IU/ml。5、HBV对NA抵抗（耐药）6、NA停药目前还没有通用的实践数据。少数病人可停药，停药定义同干扰素。
组织应答：完全应答：病毒学应答加上HBsAg 消失；部分应答：HAI 积分下降2分以上。
4、一线治疗药物的最优选择？
治疗指征：HBVDNA> 2000 IU/ml,ALT不正常，严重肝脏疾病。
免疫耐受病人：
E抗原阳性：年龄小于30，ALT正常，高病毒载量，无HCC和肝硬化家族史，无肝病证据的患者可不治疗或活检，但应3-6个月随访一次，30岁以上，有HCC和肝硬化家族史应考虑活检或治疗。
E抗原阴性：ALT正常，病毒载量在2000~20,000 IU/ml，无肝病证据，不治疗或活检。但须密切随访3年，3年后应按非激活CHB患者一样随访终身，无创评价肝硬化程度。
在大多数欧洲国家PEG-IFN-2b及恩曲他滨还未被允许用于乙肝治疗。其他NA及干扰素的临床研究见表2、表3。这些药物目前没有进行头对头研究。
PEG-IFN-2a治疗6个月后12个月时HBsAg 消失率在 3%，3年时增加到9% 5年12%.。NA治疗 HBsAg 消失率为0.
5、治疗应答的预测？
1）干扰素
治疗前：E抗原阳性CHB，HBVDNA<2 _ 108 IU/ml,ALT 2-5倍，HBV基因型A或B较D/C有更高的表面抗原消失率。
治疗期间：E抗原阳性CHB，12周时HBV DNA <20,000 IU/ml ，有50% 机会出现 anti-HBe血清学转换[105]。最近有数据表明 12周时HBsAg <1500 IU/ml 是anti-HBe 血清学转换强烈预测因子。如果12周时HBsAg >20,000 IU/ml 或 HBsAg定量无变化 提示发生anti-HBe血清学转换可能性非常低。
E抗原阴性CHB，12周时HBV DNA <20,000 IU/ml 有50% 机会出现停药后持续应答。
几个最近的研究表明HBsAg 下降可以预测病毒学应答和HBsAg 消失 [113–115].
如何在临床实践使用 HBsAg 定量还需更多的研究。
2）NAs：
治疗前：E抗原阳性CHB，HBVDNA<2×10^8 IU/ml，ALT 2-5倍，抗-HBe血清学转换高。病毒基因型无影响。
治疗期间：拉米夫定、替比夫定治疗24周病毒学应答 (HBV DNA低于监测水平) 预示低耐药率。
如何选择干扰素和NA治疗：主流观点认为干扰素无耐药，疗程相对短，有高的血清学转化。NAs 单药治疗首选恩替卡韦或替诺福韦（高耐药屏障），其他3个NA 只在无法获得前2药或确定有效的情况下选择。
6、耐药的定义，如何处理耐药？
NA治疗失败首选要区分原发性无应答和病毒学突破。药物选择根据基因耐药位点进行。
拉米夫定耐药：换替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦） (B1)。
阿德福韦耐药：如果病人前期对阿德福韦不敏感，换用恩替卡韦或替诺福韦(B1)；恩替卡韦首选用于高病毒载量的病人 (C2)。如病人先天拉米夫定耐药，换替诺福韦(C1)。
替比夫定耐药：换替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(C1)。
恩替卡韦 耐药：换或加替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(C1)。
替诺福韦耐药：替诺福韦耐药目前还没有数据，因此没有经验。但从耐药位点看应加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨 (C2)。用恩替卡韦可能更好，特别是在前期使用过拉米夫定的患者(C2)。
8、治疗终点的选择？
NAs 治疗可能是长期的，停止治疗可能要等到HBsAg消失，特别是在肝硬化病人上更应如此。HBsAg应12个月监测1次。
9、特殊人群如何治疗？
肾病患者应根据肌酐清除率调整NAs剂量。同时监测肌酐水平。
血药浓度监测，替诺福韦对肝硬化病人骨密度的影响，替比夫定导致的肌病，恩替卡韦、替诺福韦的长期致癌作用还有待研究。
肝硬化病人使用干扰素是禁忌，恩替卡韦和替诺福韦首选考虑。但在失代偿肝硬化患者使用恩替卡韦发生乳酸酸中毒可能性更高(MELD 评分 >20) 。
即使使用有效的NAs，但肝细胞癌（HCC）发生率在这样的病人中仍然很高，甚至不能阻止病情的进展，故必要时需要肝移植。
肝移植前推荐使用高耐药屏障的NA治疗。拉米夫定或阿德福韦联合HBIg可以减少移植物再感染，感染率< 10% 。恩替卡韦不联合HBIg预防也能有效而安全的阻断HBV复燃。
HIV共感染患者：建议使用替诺福韦、恩曲他滨、拉米夫定等药物控制。
HDV共感染患者：(PEG-)IFN是唯一对 HDV有效的药物，治疗后3-6个月检测HDV RNA，治疗1年可能是必须的，延长疗程或许能受益。然而，目前还没有公开数据来确定疗程。虽然NAs对HDV无效，但控制HBVDNA在2000 IU/ml可能是需要的。
HCV共感染：治疗HCV的同时使用NA控制HBV的复制。
急性肝炎：使用NAs可能是有利的，但没有大样本数据支持。(A1).
儿童：治疗前应严格评估。目前只有常规干扰素，拉米夫定，阿德福韦有安全性和有效性数据。
孕妇：IFN为禁忌。FDA将拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦列为C级，替比夫定和替诺福韦列为B级。
拉米夫定和替比夫定治疗妊娠后3个月的HBsAg阳性且有高病毒载量（血清中 HBV DNA >10^6–7 IU/ml）的孕妇显示是安全的，且能减少宫内传播和围产期传播（同时BB给予主动和被动免疫）的几率(B1)。
如孕妇未进行抗病毒治疗，特别是产后，有出现肝炎活动风险。应密切随访。
抗病毒治疗时哺乳的安全性还不清楚，可以放弃哺乳。替诺福韦在乳汁中的浓度已有报告，期口服生物利用度有限，因此婴儿只是暴露在较小浓度下。
免疫抑制的病人：在免疫抑制治疗或化疗前有HBsAg and anti-HBc阳性的病人应检测HBV DNA水平，并进行监测，且应预防性NA抗病毒治疗。
肾衰、肾移植患者：这部分患者如无乙肝，应接种疫苗。CHB合并肾功能不全可使用干扰素或NAs治疗，但要调整剂量。治疗期间应进一步根据肾功能监测的结 果调整治疗剂量。同时合并有高血压，糖尿病等合并症应被控制。肾移植患者应避免使用干扰素，建议使用NAs预防。
有肝外损害表现的患者：如皮肤损害，结节性动脉炎等，使用干扰素可能使病情恶化，这方面的对照研究极少，个案报道显示NA治疗有效，拉米夫定有较多的数据支持，恩替卡韦，替诺福韦可能更有效。
10、当前未解决的问题
谈一点个人观点：
现在每个慢乙肝指南都在讲抗病毒。好像除了抗病毒就没有其他治疗了。其实抗病毒只是手段，目的是要肝脏炎症静止。如果抗病毒后肝炎仍然不静止，一方面要去 寻找原因，一方面还是要减轻或抑制肝脏炎症。特别是肝脏炎症的控制应摆在首位。所以个人认为，NA抗病毒时应在一段时间内联合使用保肝药使ALT早点正 常。当年没有NA时的那些被证明有效的治疗应该联合使用（如甘草类药物）。
乙肝肝硬化的病人应该进行生活指导，特别是失代偿的病人。指南上基本没提。（如避免不洁饮食，特别是生的食物，本人平时工作中甚至叫病人不要吃水果，咸菜等食物视乎有一定的好处，因为出现感染的危险比吃水果的好处要大。）
关于ALT什么是正常的判断，平时工作中看到各个医院的ALT参考值都不一样。40—60的都有。不知道怎样才算正常。个人认为ALT对于乙肝病人可能是 越低越好。至少要在30以下。因为检测肝功能总要求病人空腹。文献说是饮食可导致ALT波动30-70%，如果空腹是ALT50，吃一顿饭就ALT大于正 常，难道吃饭会导致肝炎？这是不符合逻辑的。因此即使餐后患者ALT也应该是正常的。故空腹ALT最好在30以下方可。
临床上也能见到每次肝功都正常的病人仍然肝硬化，文献说有轻微炎症导致的。这部分人有的HBVDNA低于检测线，要不要抗病毒？要不要抗纤维化治疗？目前没有回答，也没有系统研究。
一、此次欧洲肝病研究学会指南关于e抗原阳性慢乙肝，使用干扰素疗程推荐48周，而美国肝病研究学会及亚太肝病研究学会的乙肝指南均提倡24周，结合我们 体会48周比较合适。联合应答率提高。国内报道s抗原清除与血清转换通常需更长时间的治疗，甚至96周以上。
二、国内标准干扰素治疗数量仍居多，建议个体化长疗程治疗，疗效亦满意。
三、干扰素治疗失败的病例建议改低耐药NAs，如ETV、ADV，指南不建议干扰素与LAM、LdT联合治疗。
四、初治病人不推荐NAs联合治疗。
2012新版慢性乙型肝炎指南，是在2009版指南基础上进行的更新，主要介绍了HBV的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未治疗CHB患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者5 年累计约20%发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC ）。乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。
乙肝自然史分5阶段：
1、免疫耐受期。
2、HBeAg阳性免疫激活阶段。
3、非活动性HBV携带阶段。
4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。
5、HBsAg阴性阶段。
1、免疫耐受期。
2、HBeAg阳性免疫激活阶段。
3、非活动性HBV携带阶段。
4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。
5、HBsAg阴性阶段。
EASL CPGSs（EASL Clinical Practice Guidelines）主要按下列10个问题进行了回答：
1、治疗前应如何评估肝脏疾病？
2、治疗目标和终点？
3、应答的定义？
4、一线治疗药物的最有选择？
5、治疗应答的预测？
6、耐药的定义，如何处理耐药？
7、如何进行治疗检测
8、什么时候应中断治疗？
9、特殊人群如何治疗？
10、当前为解决的问题？
1、治疗前应如何评估肝脏疾病？
2、治疗目标和终点？
3、应答的定义？
4、一线治疗药物的最有选择？
5、治疗应答的预测？
6、耐药的定义，如何处理耐药？
7、如何进行治疗检测
8、什么时候应中断治疗？
9、特殊人群如何治疗？
10、当前为解决的问题？
指南正文：
1、治疗前应如何评估肝脏疾病？
首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M，HBV-M阴性应注射疫苗。
由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。
1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。
2）HBVDNA。WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。建议将copies/ml更换为IU/ml。
3）是否有共感染如HIV、HCV、HDV。以及是否有酒精肝或AIH，代谢性肝病。抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。
4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查，但ALT升高时结果不可靠。
2、治疗目标和终点？
目标：改善CHB患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。
终点：理想终点是HBSAg消失，现实终点是持续病毒学阴转。
1）E抗原阳性或阴性病人如果发生表面抗原消失，即使没有表面抗体出现，也将获得长期缓解。
2）持续病毒阴转，生化学应答，E抗原消失，抗体持久出现，多数患者也将获得长期缓解。
3）在长期抗病毒治疗后，持续病毒无法检测可能也是较好的治疗终点。
3、应答的定义？
应答分为生化学，血清学，病毒学，组织学应答。应答对于药物也分为两部分，一个是干扰素，一个是NAs。
干扰素：生化学应答是否持续应在停药后至少随访1年，每3个月1次，部分病人应随访2年进一步确定是否发生持续应答。血 清学应答是E抗原阳性转为抗体阳性，表面抗原转为表面抗体。病毒学应答是治疗后6个月HBVDNA< 2000 IU/ml.，并且停药后维持6到12个月。持续病毒学应答至少在停止治疗后HBVDNA< 2000 IU/ml.持续12个月。
NAs治疗：1、原发无应答指治疗后3个月HBVDNA相对基线下降< 1 log10 IU/ml。2、病毒学应答指HBVDNA低于检测线，每3-6个月检测一次。3、部分应答：治疗6个月HBVDNA下降大于1 log10 IU/ml。4、病毒学突破：HBVDNA水平较治疗最低点升高1 log10 IU/ml。5、HBV对NA抵抗（耐药）6、NA停药目前还没有通用的实践数据。少数病人可停药，停药定义同干扰素。
组织应答：完全应答：病毒学应答加上HBsAg 消失；部分应答：HAI 积分下降2分以上。
4、一线治疗药物的最优选择？
治疗指征：HBVDNA> 2000 IU/ml,ALT不正常，严重肝脏疾病。
免疫耐受病人：
E抗原阳性：年龄小于30，ALT正常，高病毒载量，无HCC和肝硬化家族史，无肝病证据的患者可不治疗或活检，但应3-6个月随访一次，30岁以上，有HCC和肝硬化家族史应考虑活检或治疗。
E抗原阴性：ALT正常，病毒载量在2000~20,000 IU/ml，无肝病证据，不治疗或活检。但须密切随访3年，3年后应按非激活CHB患者一样随访终身，无创评价肝硬化程度。
在大多数欧洲国家PEG-IFN-2b及恩曲他滨还未被允许用于乙肝治疗。其他NA及干扰素的临床研究见表2、表3。这些药物目前没有进行头对头研究。
PEG-IFN-2a治疗6个月后12个月时HBsAg 消失率在 3%，3年时增加到9% 5年12%.。NA治疗 HBsAg 消失率为0.
5、治疗应答的预测？
1）干扰素
治疗前：E抗原阳性CHB，HBVDNA<2 _ 108 IU/ml,ALT 2-5倍，HBV基因型A或B较D/C有更高的表面抗原消失率。
治疗期间：E抗原阳性CHB，12周时HBV DNA <20,000 IU/ml ，有50% 机会出现 anti-HBe血清学转换[105]。最近有数据表明 12周时HBsAg <1500 IU/ml 是anti-HBe 血清学转换强烈预测因子。如果12周时HBsAg >20,000 IU/ml 或 HBsAg定量无变化 提示发生anti-HBe血清学转换可能性非常低。
E抗原阴性CHB，12周时HBV DNA <20,000 IU/ml 有50% 机会出现停药后持续应答。
几个最近的研究表明HBsAg 下降可以预测病毒学应答和HBsAg 消失 [113–115].
如何在临床实践使用 HBsAg 定量还需更多的研究。
2）NAs：
治疗前：E抗原阳性CHB，HBVDNA<2×10^8 IU/ml，ALT 2-5倍，抗-HBe血清学转换高。病毒基因型无影响。
治疗期间：拉米夫定、替比夫定治疗24周病毒学应答 (HBV DNA低于监测水平) 预示低耐药率。
如何选择干扰素和NA治疗：主流观点认为干扰素无耐药，疗程相对短，有高的血清学转化。NAs 单药治疗首选恩替卡韦或替诺福韦（高耐药屏障），其他3个NA 只在无法获得前2药或确定有效的情况下选择。
6、耐药的定义，如何处理耐药？
NA治疗失败首选要区分原发性无应答和病毒学突破。药物选择根据基因耐药位点进行。
拉米夫定耐药：换替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦） (B1)。
阿德福韦耐药：如果病人前期对阿德福韦不敏感，换用恩替卡韦或替诺福韦(B1)；恩替卡韦首选用于高病毒载量的病人 (C2)。如病人先天拉米夫定耐药，换替诺福韦(C1)。
替比夫定耐药：换替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(C1)。
恩替卡韦 耐药：换或加替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(C1)。
替诺福韦耐药：替诺福韦耐药目前还没有数据，因此没有经验。但从耐药位点看应加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨 (C2)。用恩替卡韦可能更好，特别是在前期使用过拉米夫定的患者(C2)。
7、如何进行治疗检测
干扰素：每个月测血常规、ALT。每3个月测TSH。所有病人在治疗期12个月内进行治疗安全性监控。.治疗6个月，12个月及治疗后6-12个月应检测HBeAg 、anti-HBe、 HBV DNA。
12个月内如发生HBV DNA阴转，anti-HBe阳转，应检测HBsAg定量，并进行监测。如HBsAg 阴转应监测anti-HBs.水平。
E抗原阳性病人如治疗3个月HBsAg> 20,000 IU/ml或 HBsAg 无变化且E抗原转换可能性小；建议考虑停止PEG-IFN治疗。
E抗原阴性病人如12个月内HBVDNA持续阴性，应监测HBsAg定量.其余同E抗原阳性病人。
E抗原阴性病人治疗3个月如HBsAg 无下降并且 HBV DNA 下降低于2 log10 IU/ml吗，建议考虑停止PEG-IFN治疗。
干扰素：每个月测血常规、ALT。每3个月测TSH。所有病人在治疗期12个月内进行治疗安全性监控。.治疗6个月，12个月及治疗后6-12个月应检测HBeAg 、anti-HBe、 HBV DNA。
12个月内如发生HBV DNA阴转，anti-HBe阳转，应检测HBsAg定量，并进行监测。如HBsAg 阴转应监测anti-HBs.水平。
E抗原阳性病人如治疗3个月HBsAg> 20,000 IU/ml或 HBsAg 无变化且E抗原转换可能性小；建议考虑停止PEG-IFN治疗。
E抗原阴性病人如12个月内HBVDNA持续阴性，应监测HBsAg定量.其余同E抗原阳性病人。
E抗原阴性病人治疗3个月如HBsAg 无下降并且 HBV DNA 下降低于2 log10 IU/ml吗，建议考虑停止PEG-IFN治疗。
8、治疗终点的选择？
NAs 治疗可能是长期的，停止治疗可能要等到HBsAg消失，特别是在肝硬化病人上更应如此。HBsAg应12个月监测1次。
9、特殊人群如何治疗？
肾病患者应根据肌酐清除率调整NAs剂量。同时监测肌酐水平。
血药浓度监测，替诺福韦对肝硬化病人骨密度的影响，替比夫定导致的肌病，恩替卡韦、替诺福韦的长期致癌作用还有待研究。
肝硬化病人使用干扰素是禁忌，恩替卡韦和替诺福韦首选考虑。但在失代偿肝硬化患者使用恩替卡韦发生乳酸酸中毒可能性更高(MELD 评分 >20) 。
即使使用有效的NAs，但肝细胞癌（HCC）发生率在这样的病人中仍然很高，甚至不能阻止病情的进展，故必要时需要肝移植。
肝移植前推荐使用高耐药屏障的NA治疗。拉米夫定或阿德福韦联合HBIg可以减少移植物再感染，感染率< 10% 。恩替卡韦不联合HBIg预防也能有效而安全的阻断HBV复燃。
HIV共感染患者：建议使用替诺福韦、恩曲他滨、拉米夫定等药物控制。
HDV共感染患者：(PEG-)IFN是唯一对 HDV有效的药物，治疗后3-6个月检测HDV RNA，治疗1年可能是必须的，延长疗程或许能受益。然而，目前还没有公开数据来确定疗程。虽然NAs对HDV无效，但控制HBVDNA在2000 IU/ml可能是需要的。
HCV共感染：治疗HCV的同时使用NA控制HBV的复制。
急性肝炎：使用NAs可能是有利的，但没有大样本数据支持。(A1).
儿童：治疗前应严格评估。目前只有常规干扰素，拉米夫定，阿德福韦有安全性和有效性数据。
孕妇：IFN为禁忌。FDA将拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦列为C级，替比夫定和替诺福韦列为B级。
拉米夫定和替比夫定治疗妊娠后3个月的HBsAg阳性且有高病毒载量（血清中 HBV DNA >10^6–7 IU/ml）的孕妇显示是安全的，且能减少宫内传播和围产期传播（同时BB给予主动和被动免疫）的几率(B1)。
如孕妇未进行抗病毒治疗，特别是产后，有出现肝炎活动风险。应密切随访。
抗病毒治疗时哺乳的安全性还不清楚，可以放弃哺乳。替诺福韦在乳汁中的浓度已有报告，期口服生物利用度有限，因此婴儿只是暴露在较小浓度下。
免疫抑制的病人：在免疫抑制治疗或化疗前有HBsAg and anti-HBc阳性的病人应检测HBV DNA水平，并进行监测，且应预防性NA抗病毒治疗。
肾衰、肾移植患者：这部分患者如无乙肝，应接种疫苗。CHB合并肾功能不全可使用干扰素或NAs治疗，但要调整剂量。治疗期间应进一步根据肾功能监测的结 果调整治疗剂量。同时合并有高血压，糖尿病等合并症应被控制。肾移植患者应避免使用干扰素，建议使用NAs预防。
有肝外损害表现的患者：如皮肤损害，结节性动脉炎等，使用干扰素可能使病情恶化，这方面的对照研究极少，个案报道显示NA治疗有效，拉米夫定有较多的数据支持，恩替卡韦，替诺福韦可能更有效。
10、当前未解决的问题
（略）
有点疑问：“WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。建议将copies/ml更换为IU/ml。”目前雅培也在推他们的HBSAG定量，好像 也是IU/ml。对这个标准化单位IU/ml，究竟和copies/ml是什么具体关系？（别告诉我是线性关系^_^）如何能对照起来。还有雅培那个 HBsAg的定量，是真的象数豆子那样的定量吗？还是只是他做的最早，所以他是标准？和其他的HBsAg的半定量是什么关系（比如罗氏）？请高手或学检验 的帮忙解答一下。
有点疑问：“WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。建议将copies/ml更换为IU/ml。”目前雅培也在推他们的HBSAG定量，好像 也是IU/ml。对这个标准化单位IU/ml，究竟和copies/ml是什么具体关系？（别告诉我是线性关系^_^）如何能对照起来。还有雅培那个 HBsAg的定量，是真的象数豆子那样的定量吗？还是只是他做的最早，所以他是标准？和其他的HBsAg的半定量是什么关系（比如罗氏）？请高手或学检验 的帮忙解答一下。
谈一点个人观点：
现在每个慢乙肝指南都在讲抗病毒。好像除了抗病毒就没有其他治疗了。其实抗病毒只是手段，目的是要肝脏炎症静止。如果抗病毒后肝炎仍然不静止，一方面要去 寻找原因，一方面还是要减轻或抑制肝脏炎症。特别是肝脏炎症的控制应摆在首位。所以个人认为，NA抗病毒时应在一段时间内联合使用保肝药使ALT早点正 常。当年没有NA时的那些被证明有效的治疗应该联合使用（如甘草类药物）。
乙肝肝硬化的病人应该进行生活指导，特别是失代偿的病人。指南上基本没提。（如避免不洁饮食，特别是生的食物，本人平时工作中甚至叫病人不要吃水果，咸菜等食物视乎有一定的好处，因为出现感染的危险比吃水果的好处要大。）
关于ALT什么是正常的判断，平时工作中看到各个医院的ALT参考值都不一样。40—60的都有。不知道怎样才算正常。个人认为ALT对于乙肝病人可能是 越低越好。至少要在30以下。因为检测肝功能总要求病人空腹。文献说是饮食可导致ALT波动30-70%，如果空腹是ALT50，吃一顿饭就ALT大于正 常，难道吃饭会导致肝炎？这是不符合逻辑的。因此即使餐后患者ALT也应该是正常的。故空腹ALT最好在30以下方可。
临床上也能见到每次肝功都正常的病人仍然肝硬化，文献说有轻微炎症导致的。这部分人有的HBVDNA低于检测线，要不要抗病毒？要不要抗纤维化治疗？目前没有回答，也没有系统研究。
一、此次欧洲肝病研究学会指南关于e抗原阳性慢乙肝，使用干扰素疗程推荐48周，而美国肝病研究学会及亚太肝病研究学会的乙肝指南均提倡24周，结合我们 体会48周比较合适。联合应答率提高。国内报道s抗原清除与血清转换通常需更长时间的治疗，甚至96周以上。
二、国内标准干扰素治疗数量仍居多，建议个体化长疗程治疗，疗效亦满意。
三、干扰素治疗失败的病例建议改低耐药NAs，如ETV、ADV，指南不建议干扰素与LAM、LdT联合治疗。
四、初治病人不推荐NAs联合治疗。
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