结核病的治疗策略
2012-03-25 12:17:43   来源:医学论坛网   作者:  评论:0 点击:

结核病化学治疗

  化疗原则

  1978年,我国在总结国内外成功经验的基础上,结合结核菌的代谢特点和抗结核药物的作用特点,制订了结核病化疗的基本原则,即“早期(发现和确诊后立即给药)、联合(联用至少两种敏感的抗结核药物)、适量(根据不同病情及不同个体制定不同给药剂量)、规律(有规律地坚持治疗)、全程(必须完成方案所制定的疗程)”五项原则。

  化疗方案

  初治患者 可间歇或每日给药,包括强化期2个月(包含药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)和继续期4个月(包含药物为异烟肼、利福平)。完成强化期后,若痰菌未转阴,可延长1个月,有条件者做药敏试验,及时发现DR-TB。

  复治患者 可间歇或每日给药,包括强化期2个月(包含药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇) 和继续期6个月(包含药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇),若不能用链霉素,则强化期延长至3个月。在完成强化期后,若痰菌未转阴,可延长1个月,有条件者 做药敏试验。此方案适用于初治失败或初治治愈后第一次复发者,对于长期治疗未愈的复治患者,须据药敏结果及患者既往用药史制定方案。

  MDR-TB患者 中国防痨协会根据WHO的《耐药结核病规划管理指南》制订了我国的《耐药结核病化学治疗 指南》,治疗原则包括:① 方案中至少包括4种以上有效药物,可超过5种,应以二线注射剂(卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素)和氟喹诺酮(氧氟沙星、左 氧氟沙星、莫西沙星)各一种为核心,配以2~3种口服尚敏感的一线药物;② 未获药敏结果前应据患者既往用药史选择未用过或估计敏感的药物,待获药敏结果 后再调整方案;③ 方案中须包括一种敏感的注射剂,DR-TB至少连续应用3个月,MDR和XDR-TB分别至少连续应用6~12个月;④ 在1~4组抗 结核药物不足以组成有效的化疗方案时,可选择第5组药物;⑤ SDR和PDR-TB总疗程9~18个月(强化期3个月,继续期6~15个月),MDR和 XDR-TB需24个月以上(强化期6个月,继续期18~24个月);⑥ DR-TB治疗分两个阶段(注射期和非注射期);⑦ 全程每日用药,为减少二线 口服药物的胃肠道反应,可一日量分次服用,长期使用注射剂或药物毒性增加时,可用每周三次的间歇疗法;⑧ 实施全程督导下化疗管理。

  结核性胸膜炎患者可间歇或每日给药,包括强化期2个月(包含药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)和继续期7个月(包含药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇),根据病情,总疗程可延长至12个月。

  肺外结核患者遵循化疗原则,据病变累及脏器特点予充分化疗,一般疗程12个月,骨结核、结核性脑膜炎疗程可达24个月,在结核性脑膜炎治疗中,应全程包含吡嗪酰胺。

  化疗监测

  治疗前和治疗中每2~3个月复查痰培养、药敏试验及胸片或CT,每2~4周复查血、尿常规和肝、肾功能;治疗中严密监测药物不良反应,尤其对高龄、有心肝肾严重合并症的患者,应增加检查频率。

  结核病的手术治疗

  对于经内科化疗不能治愈或有合并症者,在具备手术条件时,应积极手术。手术适应证包括:存在不能闭合的空洞、持续排菌者、大片干酪病变、结核瘤、结核性支气管扩张症及反复出现咳血和感染患者等。

作者:首都医科大学附属北京胸科医院 高孟秋

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