结核病的治疗策略
2012-03-25 12:17:43 来源：医学论坛网作者：评论：0 点击：

结核病的化学治疗

　　化疗原则

　　1978年，我国在总结国内外成功经验的基础上，结合结核菌的代谢特点和抗结核药物的作用特点，制订了结核病化疗的基本原则，即“早期（发现和确诊后立即给药）、联合（联用至少两种敏感的抗结核药物）、适量（根据不同病情及不同个体制定不同给药剂量）、规律（有规律地坚持治疗）、全程（必须完成方案所制定的疗程）”五项原则。

　　化疗方案

　　初治患者 可间歇或每日给药，包括强化期2个月（包含药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）和继续期4个月（包含药物为异烟肼、利福平）。完成强化期后，若痰菌未转阴，可延长1个月，有条件者做药敏试验，及时发现DR-TB。

　　复治患者 可间歇或每日给药，包括强化期2个月（包含药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇）和继续期6个月（包含药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇），若不能用链霉素，则强化期延长至3个月。在完成强化期后，若痰菌未转阴，可延长1个月，有条件者做药敏试验。此方案适用于初治失败或初治治愈后第一次复发者，对于长期治疗未愈的复治患者，须据药敏结果及患者既往用药史制定方案。

　　MDR-TB患者 中国防痨协会根据WHO的《耐药结核病规划管理指南》制订了我国的《耐药结核病化学治疗指南》，治疗原则包括：① 方案中至少包括4种以上有效药物，可超过5种，应以二线注射剂（卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素）和氟喹诺酮（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）各一种为核心，配以2～3种口服尚敏感的一线药物；② 未获药敏结果前应据患者既往用药史选择未用过或估计敏感的药物，待获药敏结果后再调整方案；③ 方案中须包括一种敏感的注射剂，DR-TB至少连续应用3个月，MDR和XDR-TB分别至少连续应用6～12个月；④ 在1～4组抗结核药物不足以组成有效的化疗方案时，可选择第5组药物；⑤ SDR和PDR-TB总疗程9～18个月（强化期3个月，继续期6～15个月），MDR和 XDR-TB需24个月以上（强化期6个月，继续期18～24个月）；⑥ DR-TB治疗分两个阶段（注射期和非注射期）；⑦ 全程每日用药，为减少二线口服药物的胃肠道反应，可一日量分次服用，长期使用注射剂或药物毒性增加时，可用每周三次的间歇疗法；⑧ 实施全程督导下化疗管理。

　　结核性胸膜炎患者可间歇或每日给药，包括强化期2个月（包含药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）和继续期7个月（包含药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇），根据病情，总疗程可延长至12个月。

　　肺外结核患者遵循化疗原则，据病变累及脏器特点予充分化疗，一般疗程12个月，骨结核、结核性脑膜炎疗程可达24个月，在结核性脑膜炎治疗中，应全程包含吡嗪酰胺。

　　化疗监测

　　治疗前和治疗中每2～3个月复查痰培养、药敏试验及胸片或CT，每2~4周复查血、尿常规和肝、肾功能；治疗中严密监测药物不良反应，尤其对高龄、有心肝肾严重合并症的患者，应增加检查频率。

　　结核病的手术治疗

　　对于经内科化疗不能治愈或有合并症者，在具备手术条件时，应积极手术。手术适应证包括：存在不能闭合的空洞、持续排菌者、大片干酪病变、结核瘤、结核性支气管扩张症及反复出现咳血和感染患者等。

作者：首都医科大学附属北京胸科医院高孟秋

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