现代肺结核病有新特点
2012-03-25 12:16:12   来源：   作者：  评论：0 点击：

近年来，由于结核杆菌的生物学特性和患者的免疫发生了明显变化，肺结核的发病和流行病学亦均发生很大变化。由此，上世纪80年代后，人们提出了“现代肺结核”的新概念。

　　结核杆菌已产生广泛顽固耐药性

　　20世纪40年代，有效抗结核药物被发现并用于临床，被誉为现代医学里程碑。然而，由于抗结核药物的滥（乱）用，导致结核杆菌耐药泛滥，且近年来的形势日趋严峻。

　　现在的结核杆菌耐药成因十分复杂。既有继发性或获得性耐药，又有原发性耐药。世界卫生组织（WHO）确定了22个耐多药结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）高负担国家，这些国家占全球MDR-TB负担的85%。

　　WHO数据显示：2004年，全球约有42.42万例MDR-TB患者，其中18.14万例为复治患者，死亡1.16万例。中国、印度和俄罗斯 三国共有MDR-TB患者26.14万例，约占全球2/3。因而耐药结核病在全球多个国家的蔓延将对世界公共卫生造成严重的威胁。

　　目前已知，结核菌对几种一线结核药物的耐药机制很大程度上是由于结核菌的基因突变所致。约95%的MDR-TB在ropB基因序列内的不同部位 存在多种突变，且突变一般集中于ropB基因编码第511～533位氨基酸的69bp区域内，其中以531、526、516位突变最常见。

　　结核杆菌的传播途径更加复杂和难以控制

　　随着社会发展，我国人口流动空前广泛，大面积、高频度的人口流动必然给结核杆菌在人际间的传播造成有利机会。此外，我国国民素质较差，随地吐痰已成习惯；明知自己有传染病也不采取隔离措施仍到处走动；健康者的自我保护意识也比较缺乏，这都易导致结核杆菌的人-人传播。

　　2007年3月，一例疑似XDR-TB患者（后被确诊），不顾政府限制旅行警告，在欧洲乘数个国际航班，接触了数百名乘客，在欧美民众间造成很大恐慌。其实，类似事件我国不会没有，只是我们尚未检测而已，所以各种旅行均会面临传染病传播的危险。

　　另外，由于社会经济地位低下，缺少稳定的经济收入，城市流动人口的生活水平和健康意识较差，不仅容易感染肺结核，且患病后很难得到及时诊断和有效治疗。因此，这部分人不仅是肺结核的高发人群，也是城市肺结核的重要传染源。

　　肺结核发病过程发生显著改变

　　空洞性病变是肺结核病的特征性基本病变。通常认为，厚壁空洞是继发性肺结核空洞的常见类型，其病理基础多由结核球病灶内干酪样坏死物液化之后经 支气管排出而成。炎性浸润病灶内干酪样物质坏死液化排出后也可形成厚壁或薄壁空洞，而无壁空洞的病理基础是结核性肺炎迅速发生液化坏死，坏死物经支气管咳 出后形成虫蚀状空洞。

　　张洁等报告，161例空洞性肺结核中，74.5%为新发病例，提示这些患者初诊时表现为空洞，表明空洞性病变已成为新发肺结核越来越多见的发病形式和基本病变。在新发病例中如此大量地出现空洞性病变提示，现代肺结核病变的发生及演变机制可能发生了某些重要变化。

　　新发无壁空洞和多发空洞明显增多表明，空洞性病变越来越多缘于渗出、实变性病变的迅速坏死，而非由结核结节或结核球演化而来。这一认识可解释近 年来肺结核渗出性和空洞性病变明显增多，而典型肺结核病表现减少的现象。但这是否可完全代表现代肺结核发病规律，尚须积累更多临床资料。

　　肺结核表现不典型导致诊断困难

　　近年来，肺结核的临床表现日趋不典型。有学者形象地说，肺结核临床表现没有特点就是最大的特点。

　　2005年，我们对过去20年间在中华系列杂志上发表的临床病理讨论案例进行回顾性分析，结果显示，在237篇文章中，发生误（漏）诊最多的是 结核病（20/237，占8.4%）；在20例漏（误）诊的结核中，急性粟粒性结核13例，大量使用糖皮质激素引起结核活动8例。

　　研究中所发现的漏（误）诊病例的临床表现多不典型，缺少结核中毒症状；X线胸片亦不典型，其中包括病变部位和形态不典型；抗结核治疗的疗效不显著，甚至无效。

　　易感人群增多

　　糖尿病合并肺结核 代谢紊乱、营养不良、蛋白质合成减少、免疫功能降低是促使糖尿病患者肺结核多发的重要因素。

　　糖尿病患者肺结核患病率比一般人群高3～6倍，常起病较急且重，呈亚急性临床经过，易被误诊为急性肺炎或肺脓肿。其肺部病变以浸润、渗出、干酪 样坏死为主，易于融合并较快形成空洞，下肺野病变发生率高。这些患者不但可能成为新的结核病传染源，也会严重影响糖尿病治疗效果。

　　获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并肺结核 结核病是AIDS最常见、最先发生的机会性感染之一。据报告，人免疫缺陷病毒（HIV）/结核分枝杆菌双重感染者的年结核发病率为5.5%～7.9%，而单纯结核分枝杆菌感染者的终生发病率为10%。

　　HIV/AIDS患者合并结核病的特点有：① 为播散性结核、肺外结核多见。② 合并肺结核时，中下肺野病变多见，常伴胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。③ 结核菌素皮肤试验阳性率低。④ 抗结核治疗效果差，不良反应多。⑤ 预后差，死亡率高。

　　尘肺合并肺结核 由于全身抵抗力下降，二氧化矽可增强结核分支杆菌的活性和毒性，肺组织缺血、缺氧等有利于结核杆菌生长和播散，因而矽肺患者极易感染结核杆菌。

　　矽肺患者的肺结核患病率高达20%～50%；随矽肺病程进展，肺结核的患病率亦随之增加（Ⅰ-Ⅱ期矽肺患者肺结核患病率为13%～30%，Ⅲ期可达50%～90%）。两病并存时互相促进，加速病情发展，患者预后差。

　　长期应用免疫抑制剂者合并肺结核 近年来，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病患者日益增多，各种血液病、过敏性疾病患者也逐年增多，而上述许多患者会长期应用糖皮质激素。此外，我国骨髓及各种实体器官移植者也在逐年增多，为减少排异反应，移植受者也会长期大量应用包括糖皮质激素在内的免疫抑制剂。

　　长期应用免疫抑制剂一方面可使上述人群易感染结核杆菌，另一方面也可使其体内原有处于稳定期或陈旧的结核病灶重新复燃，成为活动性肺结核。

　　综合医院应承担起肺结核的诊断和转诊任务

　　我国结核病患者人数仅次于印度，世界排名第二。我国结核病防治如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和效果。

　　肺结核是一种呼吸道传染病，其治疗和管理必须由结核病防治专业机构统一管理。但鉴于目前我国出现呼吸道症状的肺结核患者总是首先到各级综合医院 就诊，即目前在我国综合医院内“因症就诊”仍是发现肺结核的主要方式。因此，综合医院是实现肺结核规范治疗和管理中的一个十分重要的中间环节。

　　2000年第4次全国流调结果显示，综合医院肺结核转诊率仅为13.2%，接受正规治疗率仅有21.08%，涂阳肺结核复治率多达85.5%。 这说明目前国内尚未形成一个多部门合作、全社会参与的结核病防治局面，更缺乏以属地管理为原则的综合医院与结核病防治专业机构协作网和对口双向转诊策略。 各级卫生行政机构没有把结核病病例发现和归口管理工作纳入各级（类）综合医院工作刚性考核范畴，定期检查落实情况。