美国疾病控制中心最新免疫接种指南中文版上线
2012-03-04 19:33:28   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　- 2.3.6 中度和重度急性疾病

　　目前没有急性疾病减低疫苗效果或增加疫苗副反应的证据。值得关注的是疫苗接种副反应（尤其是发烧）会加大治疗病情严重病人的难度。如果一个人有中重度急性疾病，灭活疫苗和减毒活疫苗的免疫接种都应当延迟至病人好转。

2.4 不适当的免疫接种禁忌症

　　一些卫生保健工作人员错误地认为某些情况是免疫接种的禁忌症或慎用征，这些情况被称为不适当的免疫接种禁忌症，而这些失误导致需要接种者错过了接种疫苗的时机。一些最常见不适当禁忌是轻微疾病、哺乳和怀孕、非先天性过敏以及病人家族史等。

　　轻微疾病

　　患有轻微急性疾病如低热、上呼吸道感染（URI）、受凉、中耳炎、轻度腹泻的儿童应按免疫程序接种疫苗。几个大型研究表明患上呼吸道感染、中耳炎、腹泻伴或不伴发热的少年儿童对麻疹疫苗的免疫反应和没患病的儿童一样。无证据显示轻度腹泻会减低婴儿成功免疫的几率。

　　低热不是免疫接种的禁忌症，如果儿童无疾病表现或家长没有谈到儿童最近生病，那么在免疫接种前无必要进行体温测量的。ACIP并没有明确规定当体温高于某值时不应接种。是否接种应取决于对身体状态的综合评价，而不是简单的一个体温。

　　抗菌素治疗

　　抗菌素对大多数疫苗的免疫反应没有影响。制造商建议接受磺胺类或其他抗生素治疗的患者不应接种Ty21a口服伤寒疫苗；抗菌剂使用后至少24小时后才能使用Ty21a疫苗。

　　常用抗菌药物不影响活病毒疫苗。然而，在某些情况下，抗病毒药可能会影响疫苗复制。使用抗病毒药（金刚烷胺、金刚烷乙胺、扎那米韦、奥司他韦）治疗流感停药48小时后方能使用流感减毒活疫苗。可能的话，使用抗病毒药物（阿昔洛韦、法昔洛韦）治疗疱疹病毒停药24小时后才能使用水痘类疫苗。

　　疾病暴露或康复

　　如果一个儿童没有中重度疾病，他（她）应该接种疫苗。没有证据显示疾病暴露或康复会影响疫苗反应或增加副反应发生几率。

　　家庭有怀孕者或免疫抑制者

　　接触孕妇和免疫抑制的健康家庭成员接种疫苗非常重要，因为这样能够降低孕妇和免疫抑制者的暴露机会。

　　大多数疫苗，包括活疫苗（MMR、水痘、带状疱疹、轮状病毒、LAIV和黄热病疫苗）可以给有孕妇或免疫抑制者家庭的儿童和哺乳期婴儿接种。如果不是紧急情况，不推荐上述人群接种天花（牛痘）疫苗。流感减毒活疫苗（LAIV）不应给需住院治疗或需要在特定条件下（隔离）保护的严重免疫抑制者的接触者接种。但流感减毒活疫苗可以给接触轻度免疫抑制者的人接种。

　　麻疹和腮腺炎疫苗引起无传染性感染，这种感染不传播给家庭的接触者。风疹疫苗病毒可进入乳汁中，但传播给婴儿很少见。水痘疫苗病毒的传播是罕见的，而且大多数妇女和年纪大的免疫抑制者在幼年时患过水痘而具有免疫力。尚无带状疱疹疫苗病毒传染给家庭或其他密切接触者的病例报导。

　　母乳喂养

　　母乳喂养不会降低常规免疫接种的效力，也不是疫苗接种的禁忌症（天花疫苗除外）。哺乳期的母亲不应接种黄热病疫苗。然而，当照顾婴儿的妈妈必须得要到黄热病流行地区旅行时，由于高感染风险，应接种黄热病疫苗。母乳喂养不能增强母源抗体对疫苗可预防疾病的被动免疫（Hib可能例外），因此，母乳喂养的婴儿应该按免疫程序接种疫苗。尽管风疹疫苗病毒可进入母乳，但婴儿感染罕见。可以给符合条件的哺乳妈妈接种减毒流感活疫苗(LAIV)，该疫苗病毒的传播风险尚不清楚，但可能很低。

　　早产儿

　　免疫接种应该根据儿童实际年龄按程序进行，早产儿在婴幼儿时期对疫苗反应充分。

　　研究证明某些早产低体重新生儿（低于2000g）接种乙肝疫苗血清阳转率可能较低。然而，到一个月龄时，所有早产儿，不管出生时体重和孕龄如何，几乎都和正常婴儿一样对疫苗有足够的反应。所有HBsAg阳性母亲和HBsAg情况不清楚母亲所生的早产儿必须在出生12小时内接种乙肝疫苗。也应接种乙肝免疫球蛋白（HBIG）。如果母亲HBsAg情况不清楚，且婴儿体重大于等于2000g，那么HBIG应在出生后7天内接种；如果HBsAg阳性或新生儿体重小于2000g，那么HBIG应在出生后12小时内接种。注意，当婴儿出生体重小于2000g时，第一针乙肝疫苗不应计入其全程免疫，在婴儿达一月龄时重新开始3剂乙肝疫苗的全程接种。

　　母亲HBsAg阴性，体重小于2000g的早产儿乙肝疫苗全程免疫第一针次应在实足一个月龄时或出院时接种。

　　非疫苗相关过敏

　　非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏，有过敏症的亲属，以及做过过敏试验的儿童能够而且应该进行免疫接种，在美国使用的疫苗不含有鸭抗原或青霉素。

　　对疫苗成份非过敏敏感症对疫苗成份（如鸡蛋或新霉素）过敏是真正的免疫接种的禁忌症。对疫苗成份的非过敏性敏感或反应不严重都不是疫苗接种的禁忌症。

　　副反应家族史

　　家族癫痫史是接种MMRV的慎用征。免疫抑制也是影响接种决定的因素之一。与免疫抑制，家族癫痫史或婴儿猝死综合症（SIDS）无关的副反应家族史不是疫苗接种的禁忌症。含有水痘的疫苗（带状疱疹除外）不应该给一级亲属（父母和兄弟姐妹）有先天性或遗传性免疫抑制的人接种，除非实验室或临床证实受种者的免疫功能正常。

　　结核菌素皮试（TST）

　　需要做结核皮试的儿童能够而且应该被免疫，包括MMR在内的所有疫苗可在TST当天或之后的任意时间接种，大多数疫苗对TST没有时间限制。

　　MMR疫苗可以降低TST的效力，对一些实际感染结核的患者造成假阴性反应。MMR可以和TST同一天进行，但如果MMR已接种1天以上，一般情况下建议等4周后再做常规TST。尚缺乏水痘疫苗和LAIV对结核皮试影响的资料，在研究出来之前，暂时谨慎地将麻疹疫苗与结核皮试的时间间隔要求应用于水痘疫苗和LAIV。

　　有一种新的结核病测试试验，称为γ-干扰素释放试验（IGRA）。尽管该试验在TST基础上有所提升（受之前接种的BCG疫苗和结核病诊断试验影响较小），但仍可能会被其他活疫苗接种影响，因此谨慎地沿用与TST一样的时间间隔要求。

　　多种疫苗接种

　　如本章前文所述，当身体条件合适时，同时进行所有疫苗的接种对达到和保持高免疫水平很重要。因此，所有疫苗（天花疫苗除外）都可与其他疫苗同时接种。

2.5 免疫接种禁忌症和慎用征的筛检

　　预防疫苗接种严重副反应最关键的是筛检，预防接种人员在每一剂疫苗接种前应该对每一个受种者进行禁忌症和慎用征的筛检。有效的筛检既不困难也不复杂，仅仅几个问题就可以完成：

　　你的小孩今天好吗？

　　无证据表明急性疾病会降低疫苗效力或增加副反应发生率，但是这可以作为一个慎用征，当小孩患有中重度疾病时，应推迟至病情好转时接种疫苗。轻微疾患（例如中耳炎、上感以及腹泻）并不是预防接种的禁忌症。当受种者在接受抗生素治疗时，仍可以接种疫苗。

　　你的小孩对药物、食物或任何疫苗过敏吗？

　　对疫苗或疫苗成份有过敏史，如荨麻疹、哮喘、呼吸困难、循环衰竭、休克（非晕厥）等是免疫接种的禁忌症，比如当某人曾对鸡蛋产生了过敏反应，则不应给他接种流感疫苗。因此，以普通方式询问过敏问题（如任何食物或药品），比询问是否对特定的疫苗成份过敏更为有效，大多数家长不熟悉疫苗的组成成份，但他们应该知道孩子是否对食物或药品有过严重到需医疗处理的过敏反应。

　　这个小孩在上次接种疫苗后有严重反应（问题）吗？

　　对前一剂疫苗或某种疫苗成份过敏，是随后剂次接种的禁忌症。前一剂DTP/DTaP接种后7天内出现脑病是随后接种百日咳类疫苗的禁忌症。DTaP（不是Tdap）的慎用征包括：1.接种疫苗后3天内癫痫发作；2.接种疫苗后48小时内出现苍白或跛行；3.接种疫苗后48小时内持续哭闹3小时；4.前一剂疫苗接种后48小时内高烧达40℃或以上。疫苗接种后也可能发生其他副反应，从而构成随后接种的禁忌症或慎用征。通常当慎用征存在时，接种将会延迟，然而当接种利益大于风险时则是例外（如在百日咳暴发期）。局部反应（接种部位红肿）不是随后剂次的禁忌症。

　　这个小孩有癫痫、脑病或神经系统问题吗？

　　DTP/DTaP接种后7天内出现脑病是DTaP和Tdap疫苗接种的禁忌症。不稳定的进行性神经系统疾病是接种DTaP和Tdap的慎用征。有与疫苗无关的稳定神经系统混乱（包括癫痫发作）症状的儿童可以常规接种疫苗。

　　格林——巴利综合征是破伤风类疫苗和流感疫苗的慎用征。

　　这个小孩有哮喘、肺病、心脏病、肾病、代谢病（如糖尿病）或血液病吗？

　　有上述疾患的小孩不应接种LAIV，仅仅只能接种灭活流感疫苗。

　　这个小孩有癌症、白血病、AIDS或其他免疫系统疾病吗？

　　活病毒疫苗（如MMR、水痘、轮状病毒及LAIV）通常禁用于免疫缺陷的儿童。也有例外，如MMR和水痘疫苗被推荐用于那些免疫抑制情况不严重的无症状HIV感染儿童。有严重免疫抑制的人不应接种MMR、水痘、轮状病毒及LAIV疫苗。有关详细内容，查阅美国免疫工作咨询委员会对每一种疫苗的推荐。

　　这个小孩在过去3个月内有接受过可的松、强的松、其他类固醇药物、抗癌药物或X射线放射治疗吗？

　　活病毒疫苗（如MMR、水痘、带状疱疹、LAIV）接种应延缓至化疗或短期大剂量类固醇治疗终止后进行。详细说明及延迟期限见本章有关内容。

　　这个小孩在过去1年接受过血液、血液制品或免疫球蛋白吗？

　　根据血液制品的类型以及输血后的间隔时间。某些活病毒疫苗（如MMR和水痘）接种需要被推迟。接收免疫球蛋白或血液制品与MMR或水痘疫苗推荐的时间间隔信息见附件1。

　　你怀孕了吗，或有可能在1个月内怀孕吗？

　　在怀孕期间禁用减毒活病毒疫苗（如MMR、水痘、带状疱疹、LAIV），因为理论上认为这些病毒有传给胎儿的风险。应指导性活跃期年轻妇女在接种MMR或水痘疫苗后1个月内有效避孕。理论上来说，不应在怀孕时接种灭活脊灰疫苗，但是，当她马上有暴露风险（去流行地区旅行）或急需保护时，可以接种。怀孕期间可以接种Td或Tdap。由医务工作者决定在孕中或孕后期接种。

　　这个小孩在过去4周内接种过疫苗吗？

　　如果该儿童在过去4周内接种过减毒活流感疫苗或注射型活病毒疫苗（如MMR、水痘、黄热病疫苗），那么该儿童应至少等28天再接种其他活疫苗。灭活疫苗可以与活疫苗同时或之前、之后的任意时间接种。

　　每一个人都应在接种疫苗前筛检禁忌症和慎用征。标准的儿童和成人筛检表格已由联合免疫行动小组（immunization action coalition）开发出来，并可在他们的网站http://www.immunize.org上查到。


第三章 免疫接种策略
3.1 提高免疫接种水平策略的重要性

　　免疫接种工作的一个重要部分是保证所有需要接种的儿童都得到免疫接种。当关注适当的免疫接种是基础时，这并不能确保每个符合条件的儿童在推荐的年龄都接种了这些疫苗。美国的免疫接种水平较高，但差距仍然存在，预防接种人员可以在维持和提高接种率方面做一些工作。这一章描述了对提高免疫水平的需求以及预防接种人员在工作中提高接种率的策略要点。

　　美国目前疫苗可预防疾病的发病率处于非常低的水平。2009年美国CDC仅报告71例麻疹、3例风疹、18例破伤风、无白喉和脊髓灰质炎野毒株病例。取得这些免疫成就后，提高免疫接种水平的策略继之成为另一个令人感兴趣的问题。

　　虽然疫苗可预防疾病的发病水平较低，但免疫预防工作仍不能满足于现状。由于存在以下几个原因，疾病可能复燃：新疫苗的应用、不理想的免疫水平、成本效益，以及免疫接种工作存在的差距等，把重点放在免疫接种率上仍是至关重要的。引起疫苗可预防疾病及死亡的病毒和细菌仍然存在，并且可以传染给没有保护的人群，或从其他国家传入（已经在2008年的麻疹暴发中得到了证实）。如麻疹、流行性腮腺炎、百日咳比通常想像的更严重，可以引起严重的社会问题、经济负担以及身体损害：生病的儿童不能上学、家长不能工作、医务工作者患病还会造成医疗系统瘫痪。没有免疫接种，这些疾病的发病率可以上升到疫苗免疫接种前的水平。

　　虽然疾病发病水平是人们关心的最终结果，但这是评价免疫服务系统健全程度的一个较迟滞的指标。如果免疫接种工作中存在问题，免疫接种水平是一个更好的指标，这一章重点讨论医务工作者能够应用于提高免疫水平的策略。

　　美国免疫接种特别关注和需要进一步研究的领域包括：

　　儿童免疫接种率尚不能令人满意。如2009年，19～35月龄儿童仅有85.7%接种了4剂百白破疫苗。其他年龄组的免疫接种率更低。2005年行为危险因素监测系统数据显示，在过去一年中，65岁以上人群平均仅有65.5%接种了流感疫苗，65.7%曾接种肺炎疫苗。

　　存在经济和种族差异。低收入和少数民族的儿童和成人有较大的低免疫风险。在我们国家的中心城市仍然有"囊中羞涩"者。

　　作为重要目标人群的医务工作者的流感疫苗接种率也低的不可思议，通常情况下，只有不到40%的医务工作者接种了流感疫苗。

　　成人免疫接种率的增长已逐渐减缓。国家卫生问卷调查资料显示，继20世纪80年代至90年代前期接种率持续增长后，从1997年开始，65岁以上成年人的流感疫苗接种率的增长已停止。

　　必须关注成本效益。我们需要更多的研究，以便知道什么样的免疫策略能够以最小的支出来增加免疫水平，以便优先实施。

　　必须精心构建儿童、青少年、成人的免疫支持系统。高接种率水平不是一次或短时间的努力能够达到的。对提高和维持免疫水平策略的充分理解，是建立在长期有效的免疫支持系统基础上。

　　为增加免疫接种使用了许多策略。如入学规章有效地增加了人们对疫苗的需求。但有些策略（如广告）并没有这么有效。一些原来的策略（如减少费用、母婴儿童链接免疫接种服务、家访等）很适合用于特殊人群接种率的增加，如接受免疫服务较低的人群。

　　增加免疫接种率策略的一个关键是要有解决目前存在问题的好方法。目前在美国，大多数人对卫生保健有充分的兴趣并能够得到卫生保健服务，而且至少是定期地在卫生保健系统接受服务。而有些人却一直没有接种过疫苗，很大部分是因为卫生保健机构和工作人员在提供免疫接种服务方面并不是一直表现得很理想而且没有提供最新的免疫程序。虽然预防接种人员和公众两者结合的策略是提高和保持高免疫接种率所必需的，但这一章重点是卫生保健服务和预防接种人员的免疫策略。


3.2 AFIX方法

　　CDC通过国家和其他组织授权实施一个项目，该项目将卫生保健人员从一种对所面临的问题（在他们的工作中存在低免疫接种率）无知状态转变为了解、关心的状态；激励他们改变工作方式，并能维持新的行为方式。这一方法的首个字母缩写为AFIX：A即公立和私立医疗机构工作者的免疫覆盖水平评估；F即为改善服务的信息反馈；I即对改善了的工作进行奖励或奖励改进和高效率；X即免疫预防接种人员之间的信息交流。乔治亚州卫生局最先提出了AFIX构想，现已在公立和私立医疗机构预防接种人员中广泛使用，并被政府和非政府疫苗计划以及医学专家推荐。


　　- 3.2.1 概述

　　AFIX方法的步骤是：通过国家或其他免疫接种规划授权培训的代表评估预防接种人员的免疫接种覆盖率；向预防接种人员反馈评估结果；激励接种人员改进不足和提高免疫接种率；在预防接种人员中交流信息和经验。这种方法的一些特点使其成为了提高并维持高水平疫苗接种覆盖率最有效的方法之一。

　　首先，AFIX注重结果。这种方法从评估开始，在预防接种人员的诊所进行一个免疫接种覆盖率的评估，这些资料有助于找出薄弱环节弥补不足。该步骤的结果很容易测量。其次，AFIX关注预防接种人员，这些人是提高免疫接种率的关键。AFIX不要求政府改变政策，不试图说服顾客接种疫苗，其重点在于改变卫生预防接种人员的行为。最后，AFIX的成功使用，是先进技术和个人努力的独特结合。AFIX方法中很多步骤可以使用电子技术，以增加评估、反馈和报告的速度和准确性。然而，个人的评估技术和协调以及激励预防接种人员的能力是取得最终结果的关键。


　　- 3.2.2 评估

　　评估包括对免疫接种记录进行评价以了解特定人群的免疫接种率，和提供针对性的评判以促改进。这一步骤是不可或缺的，多个研究证明，大多数预防接种人员（免疫接种的支撑）对自己工作中的真实接种率缺乏了解。研究显示儿科医生在工作中过高估计了全程免疫儿童所占的比例。评估可提高对真实情况的认知，并可为接种人员的后续行动提供依据。

　　CDC开发了能使评估过程电子化的CoCASA软件，该软件能够灵活地调节各种需要的评估参数，并可立即提供打印的结果。这个软件将在下一部分（AFIX工具和培训）进一步描述。


　　- 3.2.3 反馈

　　反馈过程是告知免疫接种工作者有关他们在向特定人群提供一种或多种疫苗服务中表现的步骤。如果结果不反馈给能够做出改进的人，那么评估工作就毫无意义。评估和反馈一起组成行为改变所必需的认知。

　　反馈一般由接种人员参与的计划免疫代表会议组成，会议对评估结果进行讨论，以决定下一步的工作。这可以在对预防接种人员的记录评估后再次访问时进行，也可以在同一天进行。每一种方法都有有利和不利的一面。如果已经使用CoCASA，生成的总结报告一般能够识别出病人的具体情况【如由于漏种（错失免疫接种机会）而没有完成全程免疫的人】，如果发现相当数量的这类病人，可以为预防接种人员提供线索，提示他们改变哪些操作最有效。这能够节省时间并使反馈会议更有重点。

　　如前面提到的，反馈中的个人因素也是成功的关键。参与或从事于AFIX工作的评估人员在未做出判断前不发言，遵守数据的机密性，并尊重预防接种人员的努力等，将为他们赢得接种人员的信任并激励接种人员在工作中提高免疫接种率。


　　- 3.2.4 激励

　　激励被定义为鼓动一个人采取行动或更加努力。在AFIX方法中加入激励步骤后发现，如果对预防接种人员进行鼓励，那么他们会像其他人一样把工作完成得更好。评估和反馈并不是分开的，预防接种人员可能有完整的接种率数据资料，但他们必须将高免疫接种覆盖率作为理想目标并被鼓励努力达到这个目标。

　　激励的效果特别不稳定。不是对每一个预防接种人员都有效，每个预防接种人员在不同发展阶段可能需要不同的动力。如表达感谢之意的小纪念品，提供会议物资，有助于预防接种人员达成明确目标并创造合作的氛围，但要达到长期的目标则须另行考虑。由于努力提高免疫接种率对工作人员而言可能意味着责任的增加，因此在检查记录时提供帮助或发送提醒通知也许能更直接地满足预防接种人员的需要。激励是对规划执行者创造力的一种挑战，同时也提供了尝试新思路的机会。

　　最后一点，激励是建立伙伴关系和合作的机会。专业机构或企业已经要求在时事通讯中宣传免疫接种的作用，或为免疫接种工作者提供其他奖励资金。许多其他形式的协作是可行的。这些也有利于提高不同人群的免疫接种知识知晓率。