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2012-03-04 19:33:28   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

疫苗可预防疾病的流行病学和预防 （第十二版）

编写：美国疾病预防控制中心
翻译：潘会明 罗会明 张险峰等
审校：张 瑜 郑景山等


《疫苗可预防疾病的流行病学和预防》编译组
主译
潘会明 罗会明 张险峰
副主译
叶健君 郑景山 贺会清 刘晓俊 张 迟 赵明江

译者（按翻译章节先后）
潘会明 罗会明 张 瑜 张险峰 郑景山 叶健君 张 迟
贺会清 陈 斌 曾 滔 赵明江 刘晓俊 赵 露 王 蕾
杨小兵 郭 伟 佟 荟 王全平 吴开琼 王支科 朱德红
胡俊锋 杜 红 汪玉纯 张新华 洪晓军 刘建华 潘 亮
严 毅 田滔滔

审 校
张 瑜 郑景山 贺会清 潘会明



第一章 疫苗总论


　　1.1 免疫学与疫苗可预防疾病

　　免疫学是一门复杂的学科，详细讨论这门学科超出了本书的范围。然而，为理解疫苗如何发挥作用并掌握其使用方法，了解免疫系统的基本功能很有必要。下面的论述较为简略，有许多优秀的免疫学教科书能够提供更详细的论述。

　　免疫是人体容纳自身物质（"自体"），消灭外来物质（"异物"）的能力。由于大多数微生物被免疫系统鉴别为外来物质，因而这种识别能力为人体提供了针对传染病的保护作用。对微生物的免疫通常由其相对应的抗体表现出来。免疫一般具有高度特异性，只针对某一种或一组密切相关的生物体。获得免疫有两种基本机制——主动免疫和被动免疫。

　　主动免疫是由人体自身免疫系统产生的保护力，这种免疫通常是持久的。

　　被动免疫通常是由注入其它动物或人产生而获得的免疫保护作用。被动免疫一般能提供有效的保护，但这种保护随着时间逐渐衰减，通常持续数周或数月。

　　免疫系统是由相互作用的细胞组成的复杂系统，这些细胞的主要作用是鉴别被称作抗原的外来（"异物"）物质。抗原既可以是活的（如病毒和细菌），也可以是灭活的。免疫系统产生一种针对抗原的防御反应，这种防御被称作免疫应答，它通常包括B淋巴细胞分泌的蛋白质分子，即抗体(或免疫球蛋白)，以及特异性细胞(也被称为细胞免疫)，这些细胞使清除异物更为容易。

　　一般来说，针对活抗原的反应是最有效的免疫反应。但是，在自然感染病毒或细菌而产生免疫反应时，抗原不一定是活的。一些蛋白质，如乙肝表面抗原可以很容易地被免疫系统识别。其他的物质如多糖（组成某些细菌细胞壁的长链糖分子）是弱效抗原，引起的免疫反应可能不会产生很好的保护作用。

　　- 1.1.1 被动免疫


　　被动免疫是将人或动物产生的抗体转移给另外的人。被动免疫提供针对一些感染的保护，但这种保护是暂时的。抗体将在数周至数月之后消退，接受免疫者不再得到保护。
　　
　　被动免疫最常见的形式是婴儿接受来自母亲的免疫。抗体在孕期最后1～2个月通过胎盘传递给胎儿。因此，足月的婴儿将有与母亲相同的抗体，这些抗体将保护婴儿免于感染某些特定的疾病长达一年的时间，而且对一些疾病（如麻疹、风疹、破伤风）的保护力较另一些疾病（如脊髓灰质炎、百日咳等）要强。

　　许多类型的血液制品都含有抗体。一些产品抗体含量相对较少（如洗涤红细胞或悬浮红细胞），而另一些产品含有大量的抗体（如静脉注射用免疫球蛋白和血浆制品）。

　　除了输血用血液制品（如全血、红细胞和血小板），用于人类医疗的抗体有三种主要来源，即是同源人类抗体（免疫球蛋白）、同源人类高价免疫球蛋白、异体高价免疫血清(动物免疫血清)。

　　同源人类抗体也被称作免疫球蛋白，它由许多美国成年捐献者的IgG抗体片段组成。由于它来自许多不同的捐献者，含有针对许多不同抗原的抗体，主要用于甲肝和麻疹暴露后的预防和某些先天性免疫球蛋白不足的治疗。

　　同源人类高价免疫球蛋白是一种含有高滴度的特异性抗体的制品，由含有高水平抗体的捐献者血清制备。但是，由于高价免疫球蛋白来自人体，它也含有少量其他抗体。高价免疫球蛋白被用于一些疾病暴露后的预防，包括乙肝、狂犬病、破伤风和水痘。

异体高价免疫血清也被称为抗毒素，这种产品在动物（通常是马或马科动物）体内产生，包含的抗体只针对某一种抗原。在美国，抗毒素用于治疗肉毒中毒和白喉。这种产品存在的问题是血清病，一种对马蛋白的免疫反应（过敏反应）。

　　来自人类的免疫球蛋白是多克隆的，含有多种不同的抗体。在20世纪70年代，科学技术的发展已能将单个B细胞分离并使其无限的繁殖，从而生产出单克隆抗体。单克隆抗体来自单克隆的B细胞，因此，只含有针对某一种抗原或者是一组关系相近抗原的抗体。单克隆抗体应用广泛，包括对某些癌症的诊断（结肠直肠癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等）和治疗（慢性B淋巴细胞白血病、非何杰金淋巴瘤），对器官移植后机体排斥反应的预防以及对自身免疫性疾病（克罗恩病、风湿性关节炎）和感染性疾病的治疗等。

　　一种单克隆抗体制品可用于预防呼吸道合胞病毒(RSV)感染，被叫作呼吸道合胞病毒单抗（Palivizumab【Synagis】）。呼吸道合胞病毒单抗是一种针对呼吸道合胞病毒的特异性单克隆抗体，它除了RSV抗体外不含任何其他抗体，因此也就不会干扰活疫苗的免疫应答。



　　- 1.1.2 主动免疫

　　主动免疫是免疫系统受刺激产生抗原特异性体液免疫(抗体)和细胞免疫。不同于被动免疫是暂时的，主动免疫通常维持许多年，甚至终生。

　　自然感染疾病是获得主动免疫的一种方式。一般情况下，病人一旦从感染性疾病中康复，他们将终生对这些疾病有免疫力，这种感染后持续许多年的保护被称作免疫记忆。免疫系统暴露于一种抗原之后，某些细胞（记忆B细胞）可多年持续存在于血液（也可存在于骨髓）中。一旦再暴露于这种抗原，这些记忆细胞迅速开始复制并产生抗体，重建保护防御体系。

　　产生主动免疫的另一种方式是接种疫苗。疫苗与免疫系统相互作用，通常产生一种与自然感染类似的免疫反应，但不会使受种者罹患此种疾病及其潜在的并发症。疫苗也能引起类似于自然患病所获得的免疫记忆。

　　疫苗接种引起的免疫反应受到许多因素的影响。这些因素包括母体抗体、抗原的性质和剂量、接种途径、佐剂（如添加铝剂以增强疫苗的免疫原性）等。机体因素如年龄、营养状况、遗传以及潜在疾病等都可影响免疫反应。


1.2 疫苗分类

　　疫苗有两种基本类型：减毒活疫苗和灭活疫苗。活疫苗和灭活疫苗的特点是不同的，这些特点决定着疫苗的使用方式。

　　减毒活疫苗是在实验室里通过改进致病的（"野"）病毒或细菌而制备的。所得到的疫苗株微生物保留了复制（生长）和产生免疫的能力，但通常不致病。在美国，现有的减毒活疫苗主要是病毒疫苗，但减毒细菌疫苗也可使用。

　　灭活疫苗既可由整个病毒或细菌组成，也可由他们的裂解片断组成。裂解疫苗既可以是蛋白质疫苗，也可以是多糖疫苗。蛋白质疫苗包含类毒素（灭活细菌毒素）和亚单位或亚毒粒制品。大多数多糖疫苗由纯化的细菌细胞壁多聚糖组成。结合多糖疫苗是将多聚糖用化学方法与蛋白质连接而得到的疫苗，这种连接使多糖成为更有效的疫苗。

　　一般规律

　　疫苗与引起疾病的生物结构越相似，疫苗免疫反应越好。

　　- 1.2.1 减毒活疫苗

　　活疫苗来源于"野生"的或致病性的病毒或细菌。这些野病毒或细菌的致病力通常在实验室通过传代培养而被削弱。例如，现今使用的麻疹疫苗是在1954年从一个麻疹患儿体内分离，需要经过近10年的一系列组织传代培养才能将野病毒转变为弱病毒疫苗。

　　为了引起免疫反应，减毒活疫苗必须在受种者体内复制（生长繁殖）。较小剂量的病毒和细菌被接种于人体后，在体内复制并产生足量的微生物以刺激机体引起免疫反应。任何能损伤活微生物（如热、光）或者干扰微生物在体内繁殖（循环抗体）的因素，都可引起疫苗免疫失效。

　　虽然减毒活疫苗能复制，但它们一般不像"野生"微生物一样致病。减毒活疫苗引起的"疾病"一般比自然疾病轻微，通常被称为副反应。

　　减毒活疫苗引起的免疫反应与自然感染产生的免疫反应几乎一样，免疫系统不能区别减毒活疫苗和野病毒感染。对于大多数受种者，除口服疫苗外，减毒活疫苗接种一次就有效。然而，少数受种者对某些疫苗（如麻腮风疫苗或水痘疫苗）第一针次不产生免疫应答。因而推荐使用第二针次以提高人群的免疫水平。

　　如果疫苗病毒的复制（生长）失去控制，减毒活疫苗可以引起严重或致命的反应。这种情况仅仅发生于免疫缺陷患者（例如白血病、某些药物治疗、HIV感染）。

　　减毒活疫苗病毒理论上能够恢复到它原来的致病形态。目前所知这种情况仅仅发生于脊髓灰质炎活（口服）疫苗。

　　由于循环抗体对疫苗病毒的干扰，减毒活疫苗可能不会引起主动免疫。任何来源的抗体（例如经胎盘输入、输血）都能够干扰疫苗微生物的繁殖，导致弱免疫应答或无免疫应答（也称无效接种）。麻疹疫苗病毒似乎对循环抗体最敏感，脊髓灰质炎病毒和轮状病毒疫苗受影响较小。

　　减毒活疫苗不稳定，能够被光和热损伤或杀灭。因此，必须小心搬运和贮存。

　　目前应用的病毒减毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、风疹、牛痘、水痘、带状疱疹（含有水痘疫苗相同的病毒，但含量要高得多）、黄热病、轮状病毒以及流感(鼻内接种)疫苗。口服脊髓灰质炎疫苗是活疫苗，但在美国已不再使用。减毒细菌活疫苗包括卡介苗（BCG-目前在美国不被使用）和口服伤寒疫苗。



　　- 1.2.2 灭活疫苗

　　灭活疫苗是通过培养基培养细菌和病毒，然后用加热或化学制剂（通常是福尔马林）将其灭活而生产出来的。裂解疫苗的生产，是将微生物进一步纯化，直至仅仅包含疫苗所需的成分（如肺炎球菌多糖胶囊）。

　　灭活疫苗既然不是活的也就不能复制。所有疫苗抗原通过注射方式接种。这些疫苗即使接种于免疫缺陷者也不会造成感染而致病。与活疫苗相比，灭活疫苗通常受循环抗体的影响很小，因而即使血液中有抗体也可以接种（如在婴儿期或使用含有抗体的血液制品之后）。

　　灭活疫苗一般需要多次接种，通常首剂不产生具有保护作用的免疫力，仅仅是"初始化"免疫系统。保护性免疫反应在接种第2剂次或第3剂次后产生。活疫苗引起的免疫反应几乎与自然感染相同，与之对比，灭活疫苗引起的免疫反应通常是体液免疫，很少甚至不引起细胞免疫。针对灭活抗原的抗体滴度随着时间而下降。因此，一些灭活疫苗需定期加强接种以提高或增强抗体滴度。

　　当前使用的全细胞灭活疫苗仅限于灭活的全病毒疫苗（脊髓灰质炎、甲肝和狂犬病疫苗）。在美国不再使用灭活全病毒流感疫苗和全细胞灭活细菌疫苗（百日咳、伤寒、霍乱和鼠疫）。"裂解"疫苗包括亚单位疫苗（乙肝、流感、无细胞百日咳、人乳头瘤病毒、炭疽）和类毒素（白喉、破伤风）。在美国不再使用亚单位莱姆病疫苗。



　　- 1.2.3 多糖疫苗

　　多糖疫苗是惟一由构成某些细菌外膜的长链糖分子组成的灭活亚单位疫苗。纯化多糖疫苗用于预防三种疾病：肺炎球菌类疾病、脑膜炎球菌类疾病、伤寒沙门杆菌引起的疾病。在美国不再使用纯化b型流感嗜血杆菌多糖疫苗。

　　纯化多糖疫苗引起的免疫反应是典型的非T细胞依赖型免疫反应（独立T细胞抗原反应），也就是说，这些疫苗能够在没有辅助T细胞的帮助下刺激B细胞。包括多糖疫苗在内的非T细胞依赖抗原不都能在2岁以下儿童中产生免疫。年龄小的儿童不一定对多糖抗原都产生反应，可能是由于免疫系统未发育成熟。

　　大部分灭活蛋白疫苗重复接种能引起抗体滴度进一步升高或"增强"。多糖疫苗重复接种不能引起"增强"反应。由多糖疫苗诱导的抗体比蛋白抗原诱导的抗体活性小，这是由于大多数多糖疫苗免疫应答产生的主要抗体是IgM，只产生少量IgG。

　　在20世纪80年代末，发现上述难题可通过"结合"的方法来解决，即将多糖与蛋白分子以化学方法结合在一起。结合方法将非T细胞依赖型免疫反应转变为T细胞依赖型免疫反应，使得多糖疫苗在婴儿中的免疫原性增高并导致疫苗多次接种产生抗体"增强"反应。

　　第一个结合多糖疫苗是b型流感嗜血杆菌疫苗(Hib)。2000年一种针对肺炎球菌疾病的结合疫苗得到应用许可，2005年脑膜炎结合疫苗被批准应用。

　　- 1.2.4 重组疫苗

　　疫苗抗原也可以通过基因工程生产。这些制品也被称作重组疫苗。目前已有四种基因工程疫苗在美国使用。乙肝疫苗和人乳头瘤病毒疫苗（HPV）是通过将病毒的基因片断插入到酵母细胞的基因里而生产出来的。改良的酵母细胞在它生长时能表达为纯化乙肝表面抗原以及人乳头瘤病毒的衣壳蛋白。活伤寒疫苗(Ty21a)是通过基因改良使沙门氏伤寒杆菌不再致病。通过基因工程生产的减毒流感活疫苗能在鼻咽部黏膜有效繁殖，而在肺组织中不繁殖。

第二章 疫苗接种总论

　　这一章讨论免疫接种工作中最常遇到的问题。讨论比某一种疫苗更详细的问题能够在《免疫接种常规推荐》（免疫工作咨询委员会的推荐）中找到。根据需要每3～5年对这些推荐修订一次。最新版本已于2011年1月出版(MMWR2011；60(No.RR-2)：1-36)。所有免疫接种工作者都应有这个文件的副本，并熟悉它的内容。可以从MMWR的网站上下载副本，或从美国疾病预防控制中心订购印刷版文件。

　　2.1 疫苗接种时间和间隔

　　接种疫苗的时间和间隔是正确使用疫苗的两个最重要的问题。在免疫接种工作中最常遇到的特殊情况是含有抗体的血液制品和活疫苗（特别是麻疹疫苗）的接种时间，不同疫苗同时或不同时接种，以及同一种疫苗前后两次接种之间的时间间隔。


　　- 2.1.1 抗体-疫苗之间的相互作用

　　一般规律
　　灭活疫苗通常不受循环抗体的影响。减毒活疫苗受循环抗体的影响。

　　针对某种疫苗抗原的循环抗体可削弱甚至完全消除这种疫苗的免疫反应。由循环抗体产生的干扰程度一般取决于所接种疫苗的种类和抗体数量。

　　灭活抗原受循环抗体的影响不明显，因此，它们可在输入抗体之前、之后或同时接种。抗体(免疫球蛋白)和疫苗同时接种可用于某些传染病的暴露后预防，如乙肝、狂犬病和破伤风。

　　2.1.1.1 注射接种的活疫苗

　　为了产生免疫反应，所有活疫苗必须在人体内复制。针对注入活疫苗抗原的抗体可干扰其复制。如果某种注射活疫苗（麻腮风疫苗[MMR]、水痘疫苗或麻腮风水痘联合疫苗[MMRV]）必须在使用抗体前后接种，两者必须间隔足够的时间，以使抗体不致于干扰病毒复制。如果已经先接种了活疫苗，那么在使用抗体之前必须至少等待2周（即一个潜伏期）。如果时间间隔少于2周，应该为疫苗受种者做免疫检测，或者重复接种一剂疫苗。

　　如果在接种MMR或水痘疫苗之前使用了抗体，为了降低和减少抗体可能产生的影响，必须等到抗体消退(或分解)后再注射疫苗。含抗体的生物制品与MMR或水痘疫苗之间必需的时间间隔取决于生物制品中抗体的浓度,但通常是3个月或更久。附件1以及《免疫接种常规推荐(2011版)》中的一张表格列出了抗体制品和活疫苗（MMR和水痘疫苗）接种的间隔时间建议。某些抗体制品和MMR或水痘疫苗接种的间隔时间可长达11个月。带状疱疹疫苗尚未发现会受循环抗体影响，因而它可以在使用含有抗体血液制品之前或之后的任何时间接种。

　　黄热病疫苗也尚未发现受循环抗体的影响，这是由于极少的北美人接受过黄热病免疫，因而血液制品中无明显的黄热病病毒抗体。

　　虽然被动免疫获得的抗体可干扰风疹疫苗的免疫反应，但是没有证据显示给产后妇女注射少量的抗-Rho（D）球蛋白会降低风疹疫苗的免疫反应。鉴于风疹和水痘免疫对育龄期妇女的重要性，没有风疹或水痘免疫证据的育龄妇女应当在分娩后接种MMR或水痘疫苗（但不是MMRV）。不能因为在妊娠最后3个月或分娩时注射了抗Rho（D）球蛋白或任何其他血液制品而推迟接种疫苗。这些妇女应该在分娩后立即接种，可能的话，在接种3个月以后检测风疹抗体以确保免疫成功，如有必要也可检测麻疹免疫情况。


　　2.1.1.2 口服或鼻内接种的活疫苗

　　口服伤寒疫苗尚未发现会受免疫球蛋白或血液制品的影响。它们可以与血液制品同时接种，也可间隔任意时间之后接种。减毒流感活疫苗（LAIV）和轮状病毒疫苗的复制不受含抗体的血液制品影响。它们可以在含抗体血液制品使用前后的任意时间接种。


　　2.1.1.3 特殊的或含有微量抗体的产品

　　有些血液制品不含有干扰疫苗复制的抗体。用于预防儿童和婴儿呼吸道合胞病毒(RSV)感染的呼吸道合胞病毒单抗（Synagis）仅含有针对RSV的单克隆抗体。悬浮红细胞仅含有微量的抗体。这些制品可在MMR或水痘疫苗接种前后的任意时间使用。

　　- 2.1.2 同时和不同时免疫接种
　　一般规律
　　任何疫苗都可以同时接种。
　　广泛应用的活疫苗和灭活疫苗同时接种不降低抗体反应，也不增加副反应发生率。

　　在儿童免疫规划中，对一个适宜接种的儿童来说，所有疫苗的同时接种是很重要的，因为这可以增加儿童在合适的年龄获得充分免疫的机会。20世纪90年代的一项麻疹暴发研究表明，适合接种疫苗而没有接种的学龄前儿童麻疹病例中，约有1/3的病例本来是可以在接种其他疫苗时同时接种MMR而得到免疫预防的。

　　 尽管理论上所有的疫苗都可以同时接种，但未经食品药品管理局（FDA）许可，不同的疫苗不能在同一个注射器内混合。只有赛诺菲——巴斯德公司生产的DTaP-IPV/Hib(Pentacel)疫苗被允许在同一支注射器中混合使用。疫苗接种的补充说明见附件4。

　　联合疫苗接种通常优先于单一成份疫苗的同时接种。需要考虑的事项包括接种剂次的估计、疫苗效力、增加覆盖水平的可能性、受种人回访的可能性以及疫苗贮存和花费。还应考虑受种人的选择和副反应发生的可能性。在接种第一剂次麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗时，12至47月龄应使用单独的MMR联合疫苗和水痘疫苗，除非家长或监护人明确要求使用MMRV联合疫苗。


　　- 2.1.3 不同疫苗的不同时接种

　　原本能够同时接种的疫苗在有些情况下未能同时接种。如果注射活疫苗（MMR、MMRV、水痘、带状疱疹和黄热病疫苗）和鼻内接种流感活疫苗（LAIV）没有同时接种，则至少应间隔4周接种。这是为了减少或消除先注射的疫苗对后注射疫苗的干扰。如果两种注射活疫苗或流感活疫苗不是同时接种而是间隔少于4周接种，在接种第二种疫苗至少4周后应重复接种一针，或者对受种者进行血清学检测以确保免疫有效（不推荐做流感活疫苗、水痘或带状疱疹疫苗的血清学检测）。黄热病疫苗是一个例外，它可在接种单抗原麻疹疫苗后4周内接种。1999年的一项研究表明麻疹疫苗免疫接种后的1～27天不影响黄热病疫苗的接种效果。腮腺炎、水痘、带状疱疹、流感活疫苗以及风疹和黄热病疫苗不同时接种的效果目前尚不清楚。

　　一般认为口服活疫苗（口服脊灰疫苗[OPV]、口服伤寒疫苗和轮状病毒疫苗）不同时接种不会相互干扰，这些疫苗可以在接种其中一种之前或之后的任何时间接种。轮状病毒疫苗不允许用于32周以上的儿童,口服伤寒疫苗不允许在6岁以下儿童中接种,在美国不再使用OPV。因此，这些疫苗不大可能接种于同一儿童。

　　一般认为注射活疫苗（MMR、MMRV、水痘、带状疱疹和黄热病疫苗）和流感活疫苗不会对口服活疫苗（OPV、口服伤寒疫苗、轮状病毒疫苗）产生影响。口服活疫苗可在注射活疫苗和流感活疫苗接种前后任何时候接种。

　　所有其他由两种灭活疫苗或一种活疫苗和一种灭活疫苗组成的联合疫苗都可相互在接种前后的任意时间接种。

　　- 2.1.4 同一疫苗不同剂次的时间间隔

　　推荐易患病的最小年龄组人群免疫接种，免疫接种的有效性和安全性已得到证实。

　　一般规律
　　增加多剂次疫苗不同剂次的时间间隔不降低疫苗的免疫效果。
　　减少多剂次疫苗不同剂次的时间间隔可干扰抗体反应和降低保护作用。

　　儿童免疫程序中的大多数疫苗需要接种2次或更多剂次，以刺激机体产生充分和持久的抗体反应。研究表明，专家推荐的免疫接种年龄和同种抗原不同剂次间的时间间隔能够产生最佳的保护力或最明显的免疫效果。本书附件1列举出了美国最常使用疫苗推荐的最小接种年龄和同种疫苗两剂次之间的最小时间间隔。

　　当某个婴儿或儿童已落后于免疫程序需要尽快赶上，或者即将进行国际旅行，多剂次疫苗免疫接种可以比推荐的间隔时间短。在这种情况下，可采用一种最小接种年龄或最小间隔标准的加速免疫程序。加速免疫程序不应常规使用。

　　疫苗接种不允许小于推荐的最小时间间隔或早于最小接种年龄。可能出现两种例外情况。第一种是在麻疹暴发期间，麻疹疫苗可在小于12月龄儿童中接种（这一针次不计入常规免疫程序，并在12月龄或更大时补种）。第二种情况是比最小年龄或间隔时间略早几天接种，并不一定会对此次免疫反应产生明显的负面影响。虽然免疫接种的针次间隔和起始年龄不应小于推荐的最小值，但儿童可能被错误地过早地带到接种室，或可能因为别的预约提前来到接种室。在这种情况下，医生可考虑比最小间隔时间或最小年龄提早接种疫苗。如果医生认识孩子的父母并相信他们，为孩子重新制订接近于推荐免疫程序的接种计划比较好。如果医生不认识孩子的父母或不信任他们（比如他们经常失约），最好是利用此次就诊机会为孩子接种，如果预约下次再接种，他们可能不会如约前来。

　　比最小年龄或最小时间间隔提前4天内接种可计为有效接种。由于狂犬疫苗有独特的免疫程序，提前4天接种的建议不适用于狂犬疫苗。接种时间比推荐最小年龄或最小时间间隔提前5天或以上，则不计为有效接种，应在适当年龄补种。补种应在无效接种剂次之后间隔一定时间，这个间隔至少要等于本书附件1的《免疫接种程序》所列举的最小间隔。在某些情况下，地方和州根据需要可能要求特定疫苗在指定的年龄段或之后接种而不采用4天的宽限期。

　　在有些情况下，免疫接种不能按时进行，如果出现这种情况，该剂次应在下次接种时进行。不是所有疫苗的接种更换程序都经过了研究，但已有的资料显示：在完成免疫程序的前提下，不同剂次接种时间间隔大于常规推荐的时间间隔并不影响疫苗的血清阳转率和滴度。因此，无必要因两剂次之间时间间隔延长，而重新开始全程接种或增加剂次，唯一例外的是在某些情况下使用口服伤寒疫苗。专家建议在使用口服伤寒疫苗时，如果4剂次之间间隔延长3星期以上，应重复全程接种。

　　- 2.1.5 疫苗的剂次效应关系

　　注射活疫苗在推荐的年龄首次接种一般能提供保护，增加剂次可为小部分对首剂接种不产生免疫反应的受种者提高免疫反应的发生几率，举例来说，95%～98%的受种者单次接种麻疹疫苗后会产生免疫反应，给予第二剂以确保几乎100%的人被免疫（即第二剂是"保险"）。活疫苗产生的免疫是长期持久的，加强剂次不是必须的。

　　灭活疫苗在推荐的年龄首次接种通常不提供保护（甲肝疫苗除外），保护性免疫反应在第二、第三剂次接种后才会产生。灭活疫苗的抗体滴度在几年后可降低（衰退）到保护水平以下，这种现象在破伤风和白喉最明显，对于这些疫苗必须定期"加强"，通过加强剂次使抗体恢复到保护水平。

　　不是所有的灭活疫苗都需要在整个一生都要加强。例如，Hib在5岁以上儿童中非常罕见，因此该疫苗不需要加强；由于乙肝疫苗的免疫记忆以及乙肝较长的潜伏期（能发生"自动加强"），乙肝疫苗也不需要加强。

2.2 免疫接种副反应

　　免疫接种的目的是针对某些特异性抗原产生主动免疫。副反应也称为疫苗的不良反应，是由疫苗引起的一种对机体不利的反应，与接种疫苗产生免疫的初衷无关。疫苗副反应包括发生在免疫接种后的任何不利反应。不良反应可能是真正的疫苗反应，也可能是偶合事件,对两者进行鉴别需要作进一步研究。

　　疫苗的副反应可分为三大类：局部反应、全身反应和过敏反应。局部反应最常见而不严重。过敏反应最严重却最少发生。

　　最常见的副反应是局部反应，如注射部位疼痛、水肿、发红。高达80%的疫苗会发生局部反应，这取决于疫苗的类型。局部反应在灭活疫苗中最常见，尤其是含有佐剂的百白破疫苗。局部反应通常发生在注射后的几小时内，一般比较轻微而且是自限性的，极少数情况下局部反应可以非常严重，这种反应通常被称为局部过敏坏死反应，即Arthus反应，最常见于破伤风和白喉类毒素。一般认为Arthus反应是由过高的抗体滴度引起，这种高滴度抗体一般是由过量的类毒素造成的。

　　全身副反应更为普遍，包括发热、不适、肌肉疼痛、头痛、食欲减退等。这些症状常见而无特异性，可以由疫苗接种引起，也可能与疫苗无关，如合并病毒感染、压力或者酗酒。

　　全身副反应相对多见于接种含有全细胞百日咳疫苗（DTP百白破疫苗）之后。然而，疫苗和安慰剂对照研究表明，目前使用的灭活疫苗包括无细胞百日咳疫苗全身副反应较少见。

　　全身副反应可以发生在接种减毒活疫苗之后。为了产生免疫反应，减毒活疫苗必须复制。接种减毒活疫苗后的副反应有因疫苗微生物复制引起的发热或皮疹等症状，类似于自然疾病的轻型表现。减毒活疫苗引起的全身副反应一般比较轻微，发生在免疫接种1～3周后（即疫苗病毒的潜伏期之后）。流感减毒活疫苗（LAIV）在鼻咽部的黏膜中繁殖，而不是在肺部繁殖。因此LAIV可能引起上呼吸道感染症状（类似感冒）而不是流感样症状。

　　第三种疫苗副反应是严重的过敏反应，过敏反应可以由疫苗抗原本身或疫苗的某些其他成份引起，如细胞培养物质、稳定剂、防腐剂或抑制细菌生长的抗菌素等。严重过敏反应可能会危及生命，幸运的是其发生率小于1/50万。过敏反应的风险可以通过接种前的筛检减少到最小。疫苗接种者必须有紧急处理疫苗过敏反应的预案和储备药品。
　　疫苗副反应报告

　　1978～1990年，CDC在公共卫生部门建立了免疫副反应监测系统（MSAEFI），1990年MSAEFI被疫苗副反应报告系统（VAERS）代替，VAERS包括来自公立和私立两个部门的报告。在美国，免疫接种人员必须对所有注册疫苗接种后发生的临床严重副反进行报告，即使不能明确是否是由疫苗引起。VAERS的咨询电话是（800）822-7967，VAERS网站（http://www.37med.com）。目前VAERS通过在线系统收集这些副反应的报告（见第4章安全接种）。


2.3 免疫接种禁忌症和慎用征

　　接种疫苗的禁忌症和慎用征通常规定了不能接种的情况，大多数的禁忌症和慎用征是暂时的，可以在之后补种疫苗。

　　禁忌症是指个体在某种状态下接种疫苗后会极大地增加发生严重副反应的机会。它是以受种者的身体状态决定的，而不是疫苗本身，如果在有禁忌症的情况下接种，产生的副反应将严重伤害受种者。例如，给一个鸡蛋过敏的人接种流感疫苗可以引起严重疾病甚至死亡。总的来说，当有禁忌症存在时，不应接种疫苗。

　　慎用征的意思和禁忌症相近，是指个体在某种状态下接种疫苗后会增加发生严重副反应的机会，或者疫苗可能失去免疫效力（如给通过输血获得麻疹被动免疫的人接种麻疹疫苗）。慎用征虽然可能产生机体损害，但发生几率比禁忌症小。一般情况下，如果存在慎用征，则应建议推迟接种。然而，当接种疫苗获得免疫保护的比重超过副反应风险时，接种者可以决定接种疫苗。例如，接种全细胞或无细胞百日咳疫苗后长时间哭闹或高热被认为是该小孩随后接种百日咳疫苗的慎用征。但如果该小孩有百日咳高暴露风险（如社区百日咳暴发），接种者可以选择给该小孩接种疫苗并治疗可能发生的副反应。在这个例子中，接种疫苗获得的保护超过了疫苗引起的潜在伤害。

　　很少有绝对的禁忌症和慎用征。只有三种被认为是绝对的：对某种疫苗成份严重过敏，或首剂接种后出现严重过敏反应的；百日咳疫苗接种7天内发生脑病而无明确的其他原因，重症联合免疫缺陷（SCID）是轮状病毒疫苗接种的禁忌症。

　　四种情况被认为是儿童再次接种含百日咳疫苗的慎用征：接种疫苗后48小时内体温达40.5℃（105°F）以上、出现虚脱或类似休克状态（低渗性过敏状态）、持续哭闹3个小时以上；接种疫苗后3天内突然癫痫发作伴或不伴发热。成人或儿童接种DTaP后出现上述症状不是以后使用百日咳疫苗的慎用征。

　　有两种情况是活疫苗接种的暂时禁忌症：妊娠和免疫抑制（免疫力低下）。有两种情况是疫苗免疫接种的暂时慎用征：即中重度急性疾病（针对所有疫苗），最近接受过含有抗体的血液制品，后者仅指MMR和水痘类疫苗（不包括带状疱疹疫苗）。

　　- 2.3.1 过敏

　　接种某疫苗后发生严重的过敏反应，几乎总是以后接种该疫苗的禁忌症。严重的过敏反应由IgE作为介质引起，发生在接种后数分钟或数小时内，需要及时进行医疗处理。其典型表现是非特异性荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难、喘息、低血压或休克。经过适当的筛检，免疫接种后的过敏反应很罕见。

　　附件2的相关表格列举了疫苗成份。人可能对疫苗抗原本身或其中的某项成份，如动物蛋白、抗菌素、防腐剂、稳定剂过敏。最常见的动物蛋白过敏源是鸡蛋蛋白，鸡蛋蛋白是鸡胚生产疫苗时产生的（如黄热病和流感疫苗）。一般来说，能够吃鸡蛋和鸡蛋制品的人可以接种这些疫苗，曾经有鸡蛋或鸡蛋蛋白过敏史的人不应该接种这些疫苗，询问接种对象是否对鸡蛋过敏是筛检能否接种流感和黄热病疫苗的很好方法。

　　最近一些研究表明对鸡蛋严重过敏的儿童对MMR疫苗很少发生副反应，这可能是因为麻疹和腮腺炎疫苗病毒在鸡胚纤维母细胞内生长，而不是在鸡蛋中。现在研究表明可能凝胶是引起MMR过敏反应的原因，而非鸡蛋。因此，1998年，ACIP取消了鸡蛋过敏是麻疹、腮腺炎疫苗的禁忌症，鸡蛋过敏儿童在MMR接种前可不作皮试。

　　某些疫苗含有微量新霉素，有新霉素过敏史的人不应接种这类疫苗。通常新霉素过敏表现为接触性皮炎，相对速发性过敏性反应而言，这是一种迟发性免疫反应（细胞介导）。对新霉素有迟发性免疫反应不是接种这类疫苗的禁忌症。

　　乳胶是来源于橡胶树的树汁，乳胶内含有被认为可引起过敏反应的天然化学成份（如植物蛋白和多肽）。乳胶被加工成天然橡胶乳汁和干橡胶，天然干橡胶和天然橡胶乳汁可能含有和乳胶同样的化合物，但含量更少。天然橡胶乳汁被用于生产医用手套、导尿管和其他产品，天然干橡胶被用于生产注射器活塞、瓶塞、血管内注射部件。合成橡胶和乳胶也被用于医用手套、注射器活塞和瓶塞。合成橡胶和乳胶不含有天然橡胶和天然乳胶成份，因此，也不含有引起过敏反应的化合物。

　　最常见的乳胶过敏类型是接触型（4型变态反应）过敏，通常因长时间接触乳胶手套引起。然而，已经出现糖尿病病人注射引起的乳胶过敏反应。免疫接种后的过敏反应罕见，仅报告1例对乳胶严重过敏的病人接种乙肝疫苗出现过敏反应。

　　如果一个人对乳胶严重过敏，含天然橡胶的小瓶盛装疫苗和含天然橡胶成份的注射器不得用于其接种。除非接种疫苗所获保护利益显著高于疫苗的过敏反应。乳胶敏感不同于其他过敏（如对乳胶手套接触过敏史），因此，含有天然干橡胶或天然乳胶的小瓶和注射器可用于免疫接种。

　　- 2.3.2 怀孕

　　孕妇免疫接种关注的是胎儿感染，而且是理论上的。仅仅证实天花疫苗（牛痘疫苗）引起胎儿感染。然而，由于理论上存在可能性，不应给孕妇接种活疫苗。

　　灭活疫苗不在体内复制，因而不引起胎儿感染。一般来说，灭活疫苗可用于有免疫接种指征的孕妇。唯一例外的是人乳头瘤病毒疫苗(HPV)，由于尚无安全有效的数据支持，因而孕妇应推迟接种。

　　孕妇是患流感并发症的高风险人群，因而所有在流感季节（通常是从十二月到三月）怀孕的妇女都应接种灭活流感疫苗，不得接种流感减毒活疫苗。

　　应鼓励没有接种百白破疫苗将要怀孕的妇女接种百白破疫苗（Tdap），没有接种Tdap疫苗的妇女，应分娩后立即接种一剂Tdap，然后出院。
　　怀孕后需要接种破伤风和白喉疫苗，ACIP推荐接种Td（白破疫苗）。怀孕不是Tdap疫苗接种的禁忌症。在某些情况下，如社区暴发百日咳，临床医生可以选择为孕妇接种一剂Tdap。当需要给孕妇接种Td或Tdap时，一般选择在孕中和后三个月接种，因为若在头三个月内接种很容易发生疫苗接种和自然流产巧合关联。临床医生常规接种或补种时可以用Tdap疫苗取代Td，以防止青少年孕妇患百日咳，这是由于青年孕妇很容易患百日咳。应考虑给从事孕妇护理和儿童护理的人员接种Tdap，以防他们传染给12月龄以下的婴幼儿或其他易感人群。同时，工作或居住于易感百日咳环境的孕妇也在接种Tdap的考虑范围之内。

　　接触孕妇的家庭易感成员应该接种MMR和水痘疫苗，也可以接种减毒流感活疫苗，带状疱疹和轮状病毒疫苗。

　　- 2.3.3 免疫抑制

　　对有免疫抑制的人来说，疫苗病毒复制不能被控制，活疫苗能够引起严重甚至致死的反应。因此，有严重免疫抑制的人不应接种活疫苗。单纯B细胞缺陷的人可以接种水痘疫苗。灭活疫苗不在体内复制，因此，可用于免疫抑制者。然而，灭活疫苗引起的免疫反应水平可能较低。

　　疾病和药物都可引起明显的免疫抑制。先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤、非特异性恶性肿瘤的患者不应接种活疫苗。然而，当与免疫抑制者生活在同一环境中时，可接种MMR、水痘、轮状病毒及流感减毒活疫苗。家里有免疫抑制者的人必要时可接种带状疱疹疫苗。尚未证明可通过带状疱疹疫苗受种者感染免疫抑制者。

　　某些药物可以引起免疫抑制，如接受烷基化药物或抗代谢药物治疗或放射治疗的癌症病人不应接种活疫苗，在化疗停止至少3个月后才可接种活疫苗。接受大剂量皮质激素治疗的人也不能接种活疫苗，如每天接受每公斤体重2mg或以上或总量20mg或以上强的松治疗超过14天者。关于免疫抑制者接种带状疱疹疫苗的更多信息见于水痘章节。
　　使用类固醇气雾剂，如哮喘的吸入剂，或交替快速递减短期(少于14天)大剂量局部用药及其生理恢复期都不是免疫接种的禁忌症。

　　重组人类免疫介质、免疫调节剂与减毒活疫苗同时使用的安全性和有效性尚不清楚。有证据表明使用单克隆抗体，特别是使用抗肿瘤坏死因子、阿达木单抗、英夫利昔单抗和依那西普等可以激活潜在肺结核感染，引起肺结核病以及其他的机会性感染。由于不清楚使用这些药物的人接种减毒活疫苗的安全性和效果，最好在这些药物停用一个月后接种减毒活疫苗。

　　免疫抑制者可接种灭活疫苗，尤其推荐和鼓励接种某些特殊种类的疫苗，因为免疫抑制是疫苗可预防疾病发生并发症的一个危险因素（如流感、侵袭性肺炎球菌疾病、侵袭性脑膜炎球菌性疾病、侵袭性Hib疾病以及乙肝等）。然而，根据免疫抑制的不同程度，疫苗的反应可能很弱。由于疫苗产生免疫反应需要相应的功能性免疫系统参与，因此，即使给予疫苗，免疫抑制者也可能得不到保护。对免疫抑制者的更多建议详见疫苗总论。

　　- 2.3.4 HIV感染

　　艾滋病病毒的感染者(HIV)可以没有症状，也可以有很严重的免疫抑制症状。一般来说，对于其他免疫抑制者的建议也适用艾滋病病毒感染者。一般禁用活病毒疫苗，必要时可使用灭活疫苗。

　　麻疹和水痘对HIV感染者是很严重的疾病，而且一般都有并发症。因此，可考虑给无严重免疫抑制的HIV感染者接种水痘疫苗。带状疱疹疫苗不得接种于艾滋病患者或有HIV感染临床表现的患者。推荐无症状或轻微免疫抑制的HIV感染者接种麻疹疫苗（如MMR联合疫苗）。然而，由艾滋病感染引起严重免疫抑制者不能接种麻疹疫苗及MMR。HIV感染者也不应接种MMRV及LAIV，他们应该接种灭活流感疫苗。没有艾滋病或没有HIV感染典型临床症状，经实验室确诊有足够免疫功能而且不能避免潜在的黄热病病毒暴露的人应该接种黄热病疫苗。

　　如果条件许可，与艾滋病病毒感染者接触的易感家庭成员应该接种MMR和水痘疫苗，也可以接种轮状病毒疫苗、带状疱疹疫苗和LAIV疫苗。

　　- 2.3.5 造血干细胞移植者的免疫接种

　　造血干细胞移植（HCT）是将捐赠人的造血干细胞移植给接受化疗和长期放疗而造成骨髓功能丧失的患者。HCT用于多种肿瘤的治疗，如血液系统疾病，免疫缺陷综合症，先天性代谢酶缺乏，自身免疫性疾病。造血干细胞移植接受者既可接受自体细胞（如自体同源造血干细胞移植），也可接受其他捐赠者的细胞（异源造血干细胞移植）。

　　同源或异体造血干细胞移植者如不加强接种，疫苗可预防疾病（如破伤风、脊髓灰质炎、麻疹、风疹、腮腺炎、肺炎球菌肺炎和Hib感染）的抗体滴度将在移植后1～4年下降。HCT增加了患某些疫苗可预防疾病的风险。因此，不管是什么来源的干细胞移植，移植后都应定期加强免疫。灭活疫苗的加强接种应在干细胞移植后6个月开始，流感疫苗既可以在移植后6个月开始接种，也可以在移植后4个月时进行，后者需额外追加一剂。之后每年加强一次流感疫苗接种。HCT术后6个月接种一剂肺炎多糖疫苗（PPSV），之后再接种三剂肺炎结合疫苗（PCV）。百日咳的预防包括一针Tdap加强接种后的DTaP全程再接种。应接种一剂流脑结合疫苗（MCV4）。如果造血干细胞移植接受者免疫正常，应在移植24个月后接种MMR和水痘疫苗。

　　接受造血干细胞移植者的家人及其他密切接触者，照顾造血干细胞移植接受者的工作人员应适当接种疫苗，特别是流感、麻疹和水痘等疫苗，关于造血干细胞移植接受者及其接触者接种疫苗的更多细节见疫苗接种总论中ACIP的有关论述。