“双心医学”问题离我们有多远
2012-02-17 21:23:08   来源：中国医学论坛报   作者：  评论：0 点击：

－－访上海仁济医院心血管内科毛家亮教授

　　双心医学（psychocardiacology）是心理心脏病学的简称，它主要研究心理障碍与心血管疾病之间的互相影响和转归。心血管和心理 双心问题已提出了若干年，我们也知道心血管疾病常与心理障碍问题并存，作为全科医生，在临床上究竟应该如何认识、识别和处理心血管疾病与心理障碍并存的情 况？就让我们通过这个专题，让全科医生更加透彻的了解“双心”。

　　现状：心内科可能1/3患者存在心理障碍

　　《全科医学周刊》（以下简称《全科》）：为什么近年在临床上开始强调“双心”诊疗模式？

　　毛家亮教授（以下简称毛教授）：每一种疾病的产生都有时代的背景。30年前，心血管内科病房见到的主要疾病是风湿性心脏病以及慢性阻塞性肺疾病 和肺气肿引起的肺心病。随着人们生活水平的提高，这两种疾病逐渐消失在我们的视线中，代之而来的是冠状动脉硬化性心脏病在迅猛增多。

　　随着社会的快速变迁，生活节奏加快，人们面临的压力越来越大，心理障碍正在成为21世纪影响人类健康的重要疾病，这是人类所面临的新一轮疾病的 挑战。可以说不仅在心内科，在综合医院许多科室，在任何时候我们都可以看到那些心理障碍患者反复就医、反复检查，却得不到及时正确的识别和有效的治疗，饱 受经济和病痛的双重折磨，同时也造成了医疗资源的很大浪费。

　　据统计仅有30%心理障碍患者在心理咨询专科就诊，而高达70%的心理障碍患者就诊于社区卫生服务中心或综合医院，致使社区卫生服务中心及综合 医院就诊的患者中有高达1/3为心理障碍患者，社区卫生服务中心以及综合医院逐渐变成了心理障碍诊治的主战场。这也就可以解释为什么心理障碍仅仅让精神专 科医生去识别和干预是远远不够的，也是不现实的。

　　此外，由于传统生物医学模式的影响，在社区卫生服务中心及综合医院的诊疗工作中，心理障碍的识别和治疗并没有引起医生足够的重视，同时，虽然心 理障碍患者在综合医院大量存在，但目前的指南和政策法规也没有要求非心理专科医生有义务识别和处理这类患者，从而造成“双心”并未为广大医生所熟知。

　　所以加强“双心”在社区卫生服务中心或综合医院普及是我们面临的紧迫问题。

　　误区：我们常拒绝探讨心理障碍对躯体的影响

　　《全科》：“双心”概念推广中遇到的最大问题是什么？

　　毛教授：更多时候在临床上，由于患者对心理障碍的病耻感，医生对遗漏躯体疾病的恐惧感，两者都往往会不自觉地拒绝讨论心理障碍对我们躯体造成的 影响，而更愿意从躯体疾病来解释患者存在的躯体不适症状。但问题是心理障碍不仅仅只会引起情绪方面的问题，还会造成各种各样躯体上的不适，这就是心理障碍 的躯体化问题。尤其是经过临床上大量的各种实验室检查，当某些实验室检查出的似是而非异常时，心理因素更容易被忽视，再加上心理障碍目前还没有像其他疾病 那样具有有效的实验室检测手段，更使得心理障碍不易得到识别和正确治疗。

　　因此，医生在接诊这类有心理疾患的患者时，常常会觉得如坠迷雾之中，从而导致误诊、误治，或导致病情曲折、甚至加剧的案例屡见不鲜。

　　此外，引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的。如医生片面地根据心电图的一些似是而非的表现，加上临床非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等 症状，或检查有良性早搏等心律失常, 便轻易做出“冠心病”或“心功能不全”等诊断。这类患者本身就非常容易担忧，这样的结论会更容易加重患者的心理障 碍，使患者的症状迁延不愈。

　　意义：医疗模式亟待改变

　　《全科》：您觉得大力提倡“双心”模式有何现实意义？

　　毛教授：在社区卫生服务中心和综合性医院的心血管内科，心理障碍患者十分常见。心理障碍与其他疾病如高血压、糖尿病等有相近的发病率，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。

　　在生物医学模式影响下，我们有时只关注患者的躯体，而忽视对人心理的了解，只见“病”而不见“人”，在我们司空见惯的综合医院入院检查中没有心理障碍的检查就是一个典型的例子，所以要改变这种只见“病”不见“人”现状也许要从改革入院病史检查入手。

　　同时，解决这些问题我们不能仅停留在概念上，综合医院存在的心理障碍表现及处理方式和传统的心理障碍也不尽相同，我们需要发展适合于综合医院心 理障碍诊治的理论和技术，也许在综合医院入院检查中就应该加入心理障碍的检查，也许需要制定针对综合医院心理障碍识别和处理的指南，这是值得我们认真考虑 的。

　　认识心理障碍与心血管疾病的关系，并给予完善充分的治疗，能很好的缓解患者病痛，加快患者躯体疾病的恢复，同时对减轻患者的经济和精神负担，提高其生活质量和社会功能有着积极的意义。

　　心理障碍除了药物治疗外，还要积极配合心理治疗，这有利于提高缓解率、巩固治疗效果、减少复发。由于心血管疾病伴有心理障碍的患者对“双心”认 识不足，或对所患心血管疾病感到压力重重，这就需要医生从心理上帮助患者重新认识“双心”，合理解释患者心血管疾病转归和预后，纠正患者的不合理认知，恢 复患者的自信心。总之，现实已经不容我们再回避综合医院存在的日益严重的心理障碍现象，“双心”问题任重而道远。
患者女性，62岁，主要因高血压就诊，服用多种降压药物治疗，但血压控制始终不理想，且变化极不稳定。此外患者还伴有心烦、乏力、坐立不安、头晕、心神不定，常觉控制不住自己，常有崩溃感，伴轻微抽搐、失眠，强烈时患者需大量进食才可缓解。

　　患者于1997年患乳腺癌，经化疗等治疗后好转。在生病期间，患者非常紧张害怕，严重时不敢一个人在家，失眠，不敢独自睡觉。乳腺癌控制后一段时间患者上述症状有所缓解。

　　2002年患者丈夫患肺癌，患者上述症状又复出现。在其照顾丈夫的1年里，患者紧张害怕的情绪日益加重，有时达到恐惧的程度。在其丈夫去世前1 个月，患者症状最为严重。此期间患者一定要服用地西泮才能进入病房，并常感胸闷气喘，记忆力下降，注意力不能集中；情绪非常不稳定，易激动，脾气暴躁，对 事挑剔， 易抱怨或怨恨他人。与此同时期，患者血压明显升高，尤以舒张压明显，一般在130/110 mmHg水平。多次求医，服用多种降压药物，仍不能 很好且稳定地控制血压。

　　患者03年初于本院就诊，主诉为血压难以控制，且变化不稳定，引起诸多临床不适症状。但当考虑她除高血压还伴有抑郁和焦虑，指出她的症状不是高 血压而主要是由焦虑抑郁引起的，患者予以强烈的否认。后经劝说同意用抗抑郁药进行治疗，2周后患者症状缓解，巩固治疗期后血压控制。再次进行抗抑郁治疗 后，患者的症状得到了很好控制，情绪得到改善，血压下降，此后每日只服用1粒珍菊降压片就能使血压稳定在正常水平。