重症医学的2011——严重感染和感染性休克
2012-02-07 12:19:22   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　China-scan研究（中国重症患者侵袭性念珠菌感染多中心、前瞻性研究）历时18个月，对全国67家重症医学科（ICU）中的侵袭性念珠菌感染情况进行了分析。

　　结果显示，侵袭性念珠菌感染发病率为0.32%（其中94.8%为念珠菌血症）。感染者死亡率远高于同期ICU患者死亡率（36.3%对 8.9%）。白色念珠菌为主要致病菌（40.1%），其次为近平滑、热带和光滑念珠菌。87.6%的患者接受了抗真菌治疗。预防性、经验性、抢先及确诊后 治疗例数分别为16例、74例、28例和166例。

　　监测：感染性休克的微循环改变

　　感染性休克患者常可表现出严重的舌下微循环改变。感染导致的微循环改变表现为毛细血管密度减少，停流和间断流动的微血管数目增加。单纯增加血管 活性药物用量，可增加平均动脉压、心脏指数、左右心室每搏功和外周血管阻力，但舌下毛细血管微循环血流指数和毛细血管灌注可能不会发生明显改善，提示去甲 肾上腺素升高平均动脉压，并不是改善感染性休克患者微循环灌注的恰当方法；并可能对部分患者有害，使医生在实现早期目标指导治疗达标时，忽视进一步的液体 复苏。

　　其他改善微循环的方法包括正性肌力药物的应用、扩血管药物和激素等，但目前上述药物用于此领域存有争议。

　　早期诊断：PCT联合CRP利于早期细菌感染的诊断

　　降钙素原（PCT）是近年热门的感染相关生物学标记物，其生成受到细菌毒素及炎症因子的影响。PCT水平在细菌感染早期即可显著增高，有助于细菌感染的早期诊断。

　　关于PCT指导诊断临床感染和抗生素使用方面的研究结果存在一定差异。有研究认为，PCT能提高早期感染诊断率、正确指导抗生素的临床应用、减少抗生素滥用和住院费用、降低细菌耐药率。也有研究并未发现PCT有上述优势，反而因PCT的监测增加了患者的住院费用。

　　有研究发现，PCT不能区分吸入性肺炎是细菌性还是化学性，但动态监测PCT对吸入性肺炎的预后有帮助。综合以往研究结果，目前PCT仍不能作 为评判细菌感染的金标准, 但动态监测PCT可能对临床判断细菌感染有一定的指导价值。PCT与C反应蛋白（CRP）联合应用的指导意义更大。

　　治疗

　　白蛋白联合晶体复苏优于羟乙基淀粉 最近有荟萃分析发现，白蛋白液体对感染性休克患者的复苏效果，优于人工胶体复苏。

　　2011年10月举办的欧洲危重病年会发布了德国危重病学会意见，推荐应用白蛋白结合晶体液对感染性休克患者进行液体复苏，羟乙基淀粉的肾毒性不能忽视。2012年的“拯救脓毒症运动”（SSC）指南中也可能会作出相应推荐。

　　活化蛋白C退市 活化蛋白C（APC）曾被称为唯一一个治疗严重感染的有效药物，分别于2001年11月、 2002年经美国食品与药物管理局（FDA）和欧盟批准上市。PROWESS-SHOCK 研究（随机设计）发现，APC和安慰剂组患者的28天病死率分 别为26.3%和24.1%（P=0.30）。 2011年10月21日，美国FDA宣布APC将退出全球市场。

　　去甲肾上腺素地位 2008年严重感染和感染性休克治疗指南推荐，多巴胺和去甲肾上腺素均可作为休克患者的一线升压用药。

　　2010年有研究发现，未分型的休克患者接受上述两种药物治疗，病死率无明显差异，接受多巴胺治疗患者的心律失常发生率较高。2011年一项前 瞻性随机队列研究发现，对于非急性冠状动脉综合征的心源性休克患者，与去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗相比，肾上腺素可维持相同目标血压，但经治者的乳酸 水平较高，心律失常增多，胃粘膜灌注减少。荟萃分析发现，在感染性休克住院患者中，接受多巴胺治疗患者的病死率和心律失常发生率，高于接受去甲肾上腺素 者。

　　特利加压素在难治性休克治疗中的作用 感染性休克患者的早期死亡，常与难治性低血压有关。部分患者经血管活 性药物治疗后，低血压和组织灌注仍难以被纠正，血管加压素或有利于上述患者的治疗。特利加压素作为一种人工合成的血管加压素，有半衰期长、对V1受体高选 择性等优点；升压平稳，可避免血压剧烈波动造成的不良预后，越来越多地被应用于重症感染和感染性休克治疗。临床研究证实，与去甲肾上腺素相比，特利加压素 可增加感染性休克患者尿量、改善肾功能，在不减少心输出量的前提下减慢心率，改善肠道灌注。

作者：东南大学附属中大医院 杨从山 杨毅 邱海波