重症医学的2011——急性呼吸窘迫综合征
2012-02-07 11:59:25   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　1994年欧美联席会议提出的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准（表1）存在许多问题。

　　首先，氧合指数并非随着吸入氧浓度增加而呈线性增加，且受到呼吸机设置、尤其是呼气末正压（PEEP）的影响；其次，双肺浸润影程度受到医师主观判断影响；再次，由于气道压力传导和液体复苏的影响，ARDS患者的肺动脉嵌顿压也可能升高。

　　近年来临床研究显示，与弥漫性肺泡损伤的病理诊断相比，欧美联席会议诊断标准的敏感性为84%，而特异性仅为51%。

　　2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新定义（表2）。

　　该定义将ARDS患者分为轻、中、重3个层次，并根据病情危重程度提出目前有循证医学证据支持的治疗方案，但其临床有效性和准确性有待进一步证实。

　　激素在ARDS中的应用

　　2011年《美国呼吸与重症医学杂志》同期发表了两项非前瞻性随机对照观察性临床研究，评估激素对甲型流感（H1N1）致ARDS患者的作用，结果均提示，早期激素治疗升高了H1N1致ARDS患者的继发院内感染发生率和病死率。

　　两项研究均未能提供机械通气的相关指标，而保护性通气策略是目前明确降低ARDS患者病死率的方法。如两组之间机械通气治疗存在偏倚，可能对研究结果产生影响。

　　因既往研究均未发现激素升高患者的病死率，此类患者是否可接受激素治疗或需要更多大样本量随机对照临床研究证据支持。在此之前，临床医生应避免对H1N1致ARDS患者早期予以激素治疗。

　　药物治疗

　　神经肌肉阻滞剂 既往研究显示，神经肌肉阻滞剂（NMBA）治疗可减小重症ARDS患者的死亡风险，但2011年有关ARDS药物治疗的前瞻性随机对照研究均未得到明确阳性结果。

　　免疫营养制剂 两项随机对照临床研究均未显示出免疫营养制剂有益于改善ARDS患者预后。OMEGA研究 （多中心、前瞻、随机对照设计）预计纳入符合急性肺损伤（ALI）/ARDS诊断标准的有创机械通气患者1000例，分入ω3脂肪酸、亚麻酸及抗氧化剂治 疗组。研究在入组272例患者后中期评估时发现，ω3脂肪酸组的无机械通气时间减少超过了预设无效临界值，研究提前终止。另一项多中心随机对照研究发现， 经鱼油治疗ARDS患者的肺泡灌洗液和血液炎症介质、器官损伤评分、无机械通气时间和病死率均与接受安慰剂者无异。

　　β受体激动剂 动物研究发现，β受体激动剂治疗ARDS，可减少肺内中性粒细胞扣押和激活，增加肺水和表面活性物质清除，减轻炎症反应。此前有单中心随机对照Ⅱ期临床研究（BALTI）显示，沙丁胺醇治疗ARDS，可减少血管外肺水，降低平台压。

　　最近临床研究显示，β受体激动剂反而升高并发症发生率。BALTI-2研究（沙丁胺醇静脉给药治疗ARDS的多中心、随机安慰剂对照临床研究） 预计纳入1334例发病72小时内接受机械通气治疗的早期ARDS患者。中期分析发现，治疗组患者的28天病死率明显增加，每9.2例接受β2受体激动剂 治疗的ARDS患者中有1例患者因用药而死亡；静脉给药还可导致心动过速、心律失常以及乳酸酸中毒，研究因此提前终止。结果提示ARDS患者早期接受β受 体激动剂静脉治疗无益，β受体激动剂不应常规用于接受机械通气治疗的ARDS患者。

　　另一项关于雾化吸入β受体激动剂（沙丁胺醇）治疗ARDS的多中心临床研究，也因治疗组的无机械通气时间减少超出预设无效临界值被提前终止。该 研究纳入符合ALI/ARDS诊断标准的有创机械通气患者282例，分别予以β受体激动剂（5 mg，qd）或生理盐水雾化吸入10天。结果显示，两组患 者的无机械通气时间、60天和90天病死率无异，且治疗组病死率有增加趋势。该研究结果不推荐机械通气的ARDS患者常规雾化吸入β受体激动剂。

　　他汀 HARP研究（他汀治疗ALI单中心、前瞻性随机研究）纳入60例患者，分别给予辛伐他汀80 mg 或安慰剂后发现，他汀治疗无明显不良作用，可减少血管外肺水和肺外器官功能损害，降低肺泡灌洗液白细胞介素8水平；两组患者的机械通气时间和预后无显著性 差异。他汀对ARDS患者的预后影响，尚需大样本量随机对照临床研究探讨。

　　预防策略和基因治疗

　　ARDS的预防或比疾病进展后的治疗更为重要。

　　一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林的院前应用可降低ALI发病 率。尽管研究在去除偏倚后，组间差异无显著统计学意义，但也提示阿司匹林用于高危人群，有预防ALI发生的可能性。另一项研究观察了他汀和阿司匹林对 ICU住院患者发生全身性感染和ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。因此，探寻ARDS的高危发病因素以及相应预防 策略，可能是一个重要的研究方向。

　　基因治疗是极具潜力的ARDS治疗方法，以期减轻肺组织损伤、尽早恢复肺泡上皮或内皮细胞功能，但该治疗手段处于临床前研究阶段，患者携带何种关键基因、自身免疫反应、远期效果和不良反应尚待明确。
作者：东南大学附属中大医院 刘松桥 杨毅 邱海波