面对指南：笃信还是怀疑
2012-01-29 11:03:39 来源：37度医学网作者：评论：0 点击：

2011年1月10日《内科学文献》[Arch Intern Med 2011，171（1）：18]的一项研究表明，美国感染性疾病学会（IDSA）发布的41部指南的4218条推荐意见中，超过一半推荐意见仅基于Ⅲ级证据。

　　正确对待指南勿落入程式化医学陷阱美国马里兰州科学应用国际公司鲍尔斯（Powers）

　　指南不仅是总结证据，也反映指南制定者对证据的理解，在这过程中他们会有意或无意地加入个人偏见。针对同一问题的多部指南根据不同研究或基于对同一研究的不同理解，制定不同推荐意见，使得医生更混淆而对治疗无益。《内科学文献》的这项研究显示，55%的推荐意见基于观点或病例研究。

　　如果多数推荐意见基于观点，那么医师应怎样理解指南？首先，这些数据强调，在医学中绝对确定性是不存在的。评估证据更像是评估其发生的可能性。美国一些学会指出，当评估药物和生物制剂的安全有效性时，以临床医师观点作为标准并不充分。其次，关于证据质量的研究证实，获得批准只是治疗方法开始应用的第一步，医师尚须了解其正确应用、额外应用、剂量和疗程及不良反应等更多内容。在设计上使偏倚最小化并用于评估预后的研究对患者很重要，更统一、透明的证据评估过程利于医师了解指南中证据的局限性。最后，关于医师在确定治疗策略或建议时如何利用指南中标示的证据质量，尚不明确。医师是否会将基于较少证据推荐意见的不确定性带入其治疗决策过程？

　　从关于证据质量研究中我们学到的最重要一点是，应警惕落入程式化食谱医学（cookbook medicine）陷阱。有指南可依可能好过无指南，但指南绝不可能代替诊疗中的判断思考。虽然指南可能为医师解答某些临床问题，但医师仍有必要通过病史采集和查体找到答案。医师应批判性评估指南及证据，明确如何将推荐意见具体用于患者。我们应牢记该研究结论，即医师应谨慎参考指南以指导对患者的诊治。[3810301]

　　临床指南，执业医师的无价财富 IDSA标准与实践指南委员会主席德雷森茨基（Deresinski）

　　李（Lee）等在发表于《内科学文献》的研究中报告，IDSA近16年指南的推荐意见中，仅14%基于Ⅰ级证据，结果与IDSA官方杂志2010年公布的相同。

　　既往许多指南曾被批评，因为其多数推荐意见证据等级较低。事实上，指南的价值恰恰是在无法获得Ⅰ级证据的情况下显现出来。如仅以高等级证据指导诊治，医师在临床中将无能为力，仅少数患者可获得充分治疗。当发表的证据不充分、不完整或缺乏时，指南价值最大。有研究者指出，在证据不充分情况下，指南中提供优秀专家的推荐意见是“分级临床实践指南的优势而非不足”。

　　李等认为既往评分系统不当，建议以GRADE系统代替。IDSA已在一年前采用GRADE，2011年发布的部分新指南将用到GRADE。GRADE的潜在益处之一是要求对随机对照试验质量行更明确评估，而非一致对待。可能GRADE最直接的益处是增加指南被更多机构采纳的可能性，这为在全球范围合作制定指南提供了更好的基础。

　　指南价值已被多项研究认可，最近有调查显示超过9/10受访者在临床实践中使用过指南。但IDSA成员充分认识到，指南不能被不加选择地应用。事实上，指南的推荐意见可能被临床医师拒绝，因为只有他们才能将其恰当地个体化，甚至当推荐意见基于Ⅰ级证据时亦如此。

　　指南发挥重要作用，因此得以存在。指南的有效性取决于证据的充分性、编写人员的的专业性，最重要的是，临床医师能否恰当应用指南。

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