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神经病理性疼痛
2011-06-23 19:44:21 来源：作者：评论：0 点击：

为使广大临床医生进一步了解神经病理性疼痛、糖尿病周围神经痛，辉瑞制药公司中国医学部于2010年8月11日举办了神经病理性疼痛专家顾问会。中国人民解放军总医院潘长玉教授、北京协和医院崔丽英教授担任主席，国际疼痛学会荷兰分会主席罗伯特?范?赛文特（Robert van Seventer）教授、中国人民解放军总医院母义明教授介绍了神经病理性疼痛的发病机制、流行病学以及诊疗现况。本报采撷重点内容刊出。
疼痛和神经病理性疼痛的定义 1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为：伴有实质性或潜在性阻止损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验。按照病程可分为急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛病程一般少于3个月，慢性疼痛病程一般大约3个月。按照病理生理机制可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（NeP）。 2008年Treede小组将NeP定义为“累计体感系统的病变或疾病所直接产生的疼痛”。根据临床和研究的需要，Treede小组提出了NeP的分级系统（表1），分为明确的、疑诊的和可能诊断的NeP。表1 神经病理性疼痛的分级系统评估标准 1.具有明确的符合神经解剖分布的疼痛：疼痛区域符合周围神经支配区或符合中枢神经系统某部位的定位代表区。 2.病史提示存在累及周围或中枢神经系统的相关病变或疾病：相关的病变或疾病伴有疼痛。 3.通过至少一种确证试验，证实疼痛符合神经解剖分布：这些试验证实存在阴性或阳性的神经系统体征，并与神经病理性疼痛分布一致。实验室和客观试验可以发现临床下异常病变。 4.通过至少一种确证试验，证实存在相关的病变或疾病。确诊的神经病理性疼痛：满足所有1~4项；疑诊的神经病理性疼痛：1和2项，加上3或4项；可能的神经病理性疼痛：1和2项，没有3或4项的确证证据。神经病理性疼痛的分类和病因根据病变或疾病的定位，可以将NeP分为周围性、中枢性以及复杂性和混合性。下表列举了NeP不同分类的常见疾病和神经病变。表2 以疾病和解剖部位分类的神经病理性疼痛周围性神经痛局灶性，多灶性神经离断痛、神经瘤、外伤后神经痛、嵌压综合症、乳腺切除术、Morton神经痛、带状疱疹和疱疹后神经痛、糖尿病单独神经病、糖尿病肌萎缩、缺血性神经病、莱姆氏病、结缔组织病等多发性神经病代谢性或营养不良性、糖尿病，常常为“烧灼足综合症”、酒精中毒、淀粉样变性、甲状腺功能低下、脚气病、糙皮病、药物、遗传性、恶性肿瘤、感染性或感染后、免疫性等中枢疼痛综合症脑和脊髓的血管病变、多发性硬化、外伤性脊髓损伤、外伤性脑损害、脊髓空洞症和延髓空洞症、肿瘤、脓肿、脑脊髓炎症等复杂性痛性神经病综合症复杂性区域疼痛综合症Ⅰ和Ⅱ型（反射性交感营养不良，灼痛）混合性疼痛综合症慢性后背痛伴神经根病、癌痛伴恶性神经丛浸润、复杂性区域疼痛综合症神经病理性疼痛的发病机制两大相互关联的过程与NeP的形成有关：神经系统对神经	损害反应的代偿与失代偿平衡和遗传背景。NeP本质上是神经系统对损伤的不良适应反应。目前提出的NeP的机制主要包括：异位神经冲动的形成，异位神经转导，中枢致敏，去抑制作用，神经免疫机制，神经结构改变等。内在的分子如捺、钾、钙离子通道，N-甲基\D\天冬氨酸(NMDA)受体，5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质均发生不良适应性变化，对NeP的产生和维持发挥关键作用。神经病理性疼痛的症状和体征如果周围神经病变同时累及皮肤分支和中枢感觉神经通路，常常在一定区域出现感觉异常和疼痛共存，这是诊断NeP的关键特征。感觉缺失称为阴性体征，疼痛和感觉异常（蚁爬感和刺麻感）则称为阳性体征。NeP常包括自发性疼痛（非刺激诱导的疼痛）和诱发性疼痛（刺激诱导性疼痛、感觉过敏）。 NeP阴性体征、症状： 感觉减退；振动觉减退；痛觉减退；温度觉减退。 NeP阳性症状、体征：自发性感觉或疼痛：感觉异常；阵发性疼痛；表浅性疼痛。诱发性疼痛：机械性动态感觉倒错；机械性静态感觉倒错；机械性针刺痛觉过敏；时间总和现象；冷感觉倒错；热感觉倒错；机械性深部躯体感觉倒错。神经病理性疼痛的评价方法准确的诊断和评估师成功治疗NeP的关键。NeP的诊断具有相当的挑战性，诊断标准也在不断地改进。NeP评估的重点包括：确定病变的病因和部位（周围和中枢性），对先前治疗的反应，合并疾病（特别是抑郁、焦虑和睡眠障碍），NeP对健康相关生活质量的负性影响。患者教育和支持也是神经病理性疼痛成功治疗的重要组成部分。 Leeds神经痛症状和体征量表和神经病理性疼痛问卷可较好地区别神经病理性疼痛与伤害性疼痛。对于正在发生的疼痛、阵发性疼痛和诱发性仍同，疼痛的强度可通过视觉模拟评分（VAS）、数字等级评分（NRS）和口述言词评分（VRS）进行测量。VAS是最为简易有效的评估方法，而NRS的11点评分在近年的神经痛研究中被广泛采用。VRS可用来评估患者疼痛的强度和不舒适的感觉。常常被用作患者的自评工具和药物疗效评价。神经传导检测和体感诱发电位可用来对周围神经和中枢感觉通路上的病变进行定位和定性。感觉定量检查可用来评价神经痛的阳性和阴性症状和体征，可判断神经痛的机制，如中枢和周围神经致敏，大小神经纤维去传入。其他评价方法还包括激光诱发电位、神经皮肤活检、神经影像学。神经病理性疼痛的药物治疗和循证医学推荐药物的选择应该考虑下列因素：药物潜在的副作用、药物间潜在的相互作用、治疗的非止痛效应（如减轻睡眠障碍、抑郁和焦虑）、治疗花费、药物滥用的潜在危险、药物有意和无意过量的风险。 NeP的药物选择应该个体化，考虑潜在优点、副作用和是否能够迅速解除疼痛。目前存在多个版本的NeP治疗管理指南和共识，但基本原则一致，分为一至三线药物，分别阐述如下：
一线药物三环类抗抑郁药（TCAs）：包括阿米替林，去甲替林和去甲丙咪嗪。TCA可有效治疗NeP，特别是疱疹后神经痛和痛性糖尿病神经痛。主要副作用包括：嗜睡、抗胆碱能效应、体位性低血压、心脏毒性、引起或加重认知障碍，老年患者应避免使用阿米替林。对于所有NeP患者，起始剂量应较小，且应使用最小有效剂量。40岁以上患者使用TCA前推荐常规检测心电图。选择性-5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：在临床研究中，度洛西汀被用于痛性糖尿病神经病。恶心是最常见的副作用。度洛西汀可中等程度增高糖尿病神经病患者的空腹血糖水平。文拉法辛在低剂量时抑制5-羟色胺再摄取，高剂量时抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取。研究显示其对痛性糖尿病神经病和各种类型的痛性多发性神经病有效。钙通道α2δ亚基：加巴喷丁可显著减轻疱疹后神经痛、痛性糖尿病神经病、幻肢痛、多种周围性NeP、吉兰巴雷综合征、癌性NeP和急慢性脊髓损伤疼痛。主要剂量相关的副作用有：嗜睡、头晕、水肿和认知障碍。一般需要数周达到有效剂量，通常在1800~3600mg/d。肾功能不全者应减少剂量。普瑞巴林对疱疹后神经痛、痛性糖尿病神经病有效。研究显示普瑞巴林可显著减缓脊髓损伤后神经病理性疼痛	具有一定的抗焦虑作用，存在剂量相关的副作用，肾功能不全者也需要减量。普瑞巴林初始剂量为150mg/g（分2次或3次），老年患者可减半。可在1~2周内增加到300mg/d，最大效应出现在治疗2周后，靶剂量达到300~600mg/d。普瑞巴林和加巴喷丁的总体疗效和耐受性相似，然而，普瑞巴林缓解疼痛的速度快于加巴喷丁。局部应用利多卡因：5%利多卡因贴片对于疱疹后神经痛和感觉倒错具有缓解作用，推荐用于局限性周围型NeP，而不能用于中枢性NeP。副作用为轻微的皮肤反应。二线药物当一线药物单个或联合应用不能获得满意疗效时，阿片激动剂作为二线药物可单独或与一线药物联合应用。仅在特殊情况下，阿片类镇痛剂和曲马多可考虑作为一线药物。这些情况包括：一线药物达到有效剂量的滴定期，需要迅速缓解疼痛；剧烈疼痛发作性加剧；急性NeP；癌性NeP。三线药物包括某些抗癫痫药物（卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯和丙戊酸钠）、一些抗抑郁药物（西酞普兰、帕兰西汀）、美西律、NMDA受体拮抗剂和局部用辣椒碱。

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