三级综合医院评审标准
2011-04-28 20:35:26   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

　　（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

　　（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。

　　（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

（七）灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。

　　（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

　　（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。　　

　　十、医学装备管理

　　（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

　　（二）有健全的医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

　　（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

　　（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

　　（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

　　（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制

　　（七）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

　　十一、院务公开管理

　　（一）按照国家有关规定，开展院务公开工作。

　　（二）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

　　（三）院务公开应遵循合法、全面、便利、快捷、有效的原则。

（四）院务公开要做到监督检查到位。

十二、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章  日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

　　（一）资源配置

　　1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3．医院业务用房建筑面积。

　　（二）工作负荷

　　1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

　　2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

　　3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。

　　（三）治疗质量

　　1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

　　2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

　　3. 住院患者死亡与自动出院例数。

　　4. 住院手术例数、死亡例数。

　　5. 住院危重抢救例数、死亡例数。

　　6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。

    7. 新生儿患者住院死亡率。

　　（四）工作效率

　　1. 出院患者平均住院日。

　　2. 平均每张床位工作日。

　　3. 床位使用率%。

　　4. 床位周转次数。

　　（五）患者负担

　　1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

　　2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。

　　（六）资产运营

　　1. 流动比率、速动比率。

　　2. 医疗收入/百元固定资产。

　　3. 业务支出/百元业务收入。

　　4. 资产负债率。

    5. 固定资产净值。

    6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

　　（七）科研成果（评审前五年）

　　1. 国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。

　　2. 承担与完成国家、省级科研课题数。

3. 获得国家、省级科研基金额度。

二、住院患者医疗质量与安全指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。

1. 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22

2. 充血性心力衰竭ICD10: I50.0

3. 脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63

4. 创伤性颅脑损伤ICD10: S06

5. 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2

6. 累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07

7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）

8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44

9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10: E10-E14

10. 结节性甲状腺肿ICD10:  E04

11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1

12. 前列腺增生ICD10: N40

13. 肾功能衰竭ICD10: N17-N19

14. 败血症（成人）ICD10: A40-A41

15. 高血压病（成人）ICD10: I10-I15

16. 急性胰腺炎ICD10: K85

17. 恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101

18. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103

    （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数。

1. 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5

2. 脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3. 胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7

4. 食管切除术ICD 9-CM-3：42.4

5. 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23

6. 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

7. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5

8. 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7

9. 剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

10. 阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者

11. 乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4

12. 肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5

13. 胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9

14. 直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6

15. 肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-

16. 血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74

17. 恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术。

   （三）患者安全类指标

1. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代谢紊乱）发生率。

2. 择期手术麻醉并发症发生率。

3. 住院患者压疮发生率。

4. 产伤-新生儿患者损伤发生率。

5. 产伤-阴道分娩产妇发生率。

6. 产伤-剖宫产产妇发生率。

7. 因用药错误导致患者死亡发生率。

8. 输血∕输液反应发生率。

9. 手术过程中异物遗留发生率。

10. 医源性气胸发生率。

11. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

12. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

三、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10  I21.0-I21.3，I21.9）

.  1. 到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

2. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3. 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4. 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5. 住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌症者）。

6. 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。

7. 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9. 患者住院天数与住院费用。

10. 患者对服务满意程度评价。

（二）心力衰竭（ICD-10  I11-I13伴I50）

1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4. 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5. 患者住院天数与住院费用。

6. 患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院（ICD-10  J13-J15，J18）

1. 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2. 重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3. 重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4. 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。

5. 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6. 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。

7. 抗菌药物（输注、或注射）使用天数。

8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9. 患者住院天数与住院费用。

10. 患者对服务舒适度评价结果。

（四）脑梗死（ICD-10  I63）

1. 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT检查的时间。

2. 到