三级综合医院评审标准
2011-04-28 20:35:26   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。

  (三)为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。

  (四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。

  (五)安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范。

(六)重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。

(七)灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检,符合国家相关标准。

  (八)后勤相关技术人员持证上岗,按技术操作规程工作。

  (九)医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境。  

  十、医学装备管理

  (一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规,使用和管理医用含源仪器(装置)。

  (二)有健全的医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

  (三)按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗,应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

  (四)开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

  (五)有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

  (六)有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制

  (七)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

  十一、院务公开管理

  (一)按照国家有关规定,开展院务公开工作。

  (二)动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开。

  (三)院务公开应遵循合法、全面、便利、快捷、有效的原则。

(四)院务公开要做到监督检查到位。

十二、医院社会评价

(一)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量。

(二)按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。

(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正。

第七章  日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

  (一)资源配置

  1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2. 全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。

3.医院业务用房建筑面积。

  (二)工作负荷

  1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

  2. 年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。

  3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。

  (三)治疗质量

  1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

  2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

  3. 住院患者死亡与自动出院例数。

  4. 住院手术例数、死亡例数。

  5. 住院危重抢救例数、死亡例数。

  6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。

    7. 新生儿患者住院死亡率。

  (四)工作效率

  1. 出院患者平均住院日。

  2. 平均每张床位工作日。

  3. 床位使用率%。

  4. 床位周转次数。

  (五)患者负担

  1. 每门诊人次费用(元),其中药费(元)。

  2. 每住院人次费用(元),其中药费(元)。

  (六)资产运营

  1. 流动比率、速动比率。

  2. 医疗收入/百元固定资产。

  3. 业务支出/百元业务收入。

  4. 资产负债率。

    5. 固定资产净值。

    6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

  (七)科研成果(评审前五年)

  1. 国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数。

  2. 承担与完成国家、省级科研课题数。

3. 获得国家、省级科研基金额度。

二、住院患者医疗质量与安全指标

(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。

1. 急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22

2. 充血性心力衰竭ICD10: I50.0

3. 脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63

4. 创伤性颅脑损伤ICD10: S06

5. 消化道出血(无并发症)ICD10: K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码,K29.0,K92.2

6. 累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07

7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10: J10.0,J11.0,J12-J18 (不包括J17*)

8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44

9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10: E10-E14

10. 结节性甲状腺肿ICD10:  E04

11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0,K35.1

12. 前列腺增生ICD10: N40

13. 肾功能衰竭ICD10: N17-N19

14. 败血症(成人)ICD10: A40-A41

15. 高血压病(成人)ICD10: I10-I15

16. 急性胰腺炎ICD10: K85

17. 恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101

18. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103

    (二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数。

1. 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.5

2. 脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3:03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3. 胰腺切除术ICD 9-CM-3:52.5-52.7

4. 食管切除术ICD 9-CM-3:42.4

5. 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23

6. 冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1

7. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 36.07颅脑手术ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5

8. 子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7

9. 剖宫产ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

10. 阴道分娩ICD 9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)阴道分娩的出院患者

11. 乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4

12. 肺切除术ICD-9-CM-3:32.4、32.5

13. 胃切除术ICD-9-CM-3:43.5-43.9

14. 直肠切除术ICD-9-CM-3:48.4-48.6

15. 肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3:55.4-6,60.3-

16. 血管内修补术ICD 9-CM-3:39.71-74

17. 恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分(或部分)切除术。

   (三)患者安全类指标

1. 择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代谢紊乱)发生率。

2. 择期手术麻醉并发症发生率。

3. 住院患者压疮发生率。

4. 产伤-新生儿患者损伤发生率。

5. 产伤-阴道分娩产妇发生率。

6. 产伤-剖宫产产妇发生率。

7. 因用药错误导致患者死亡发生率。

8. 输血∕输液反应发生率。

9. 手术过程中异物遗留发生率。

10. 医源性气胸发生率。

11. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

12. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

三、单病种质量监测指标

(一)急性心肌梗死(ICD-10  I21.0-I21.3,I21.9)


.  1. 到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。


2. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3. 实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间;到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,转院的时间。

4. 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证,无禁忌症者)的时间。

5. 住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB(有适应证,无禁忌症者)。

6. 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。

7. 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证,无禁忌症者)。

8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9. 患者住院天数与住院费用。

10. 患者对服务满意程度评价。

(二)心力衰竭(ICD-10  I11-I13伴I50)

1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证,无禁忌症者)。

3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。

4. 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5. 患者住院天数与住院费用。

6. 患者对服务满意程度评价结果。

(三)社区获得性肺炎--住院(ICD-10  J13-J15,J18)

1. 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2. 重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3. 重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4. 起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。

5. 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6. 初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。

7. 抗菌药物(输注、或注射)使用天数。

8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9. 患者住院天数与住院费用。

10. 患者对服务舒适度评价结果。

(四)脑梗死(ICD-10  I63)

1. 到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT检查的时间。

2. 到

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