三级综合医院评审标准
2011-04-28 20:35:26   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院- 科室- 病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）试行病房（区）护士长领导下的责任制护理，开展整体护理，落实责任护士对患者实施全面全程护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）护理人力资源逐步实行垂直管理，护理部对护理人员全院统一调配，做到责任、权力、利益明确。

（二）护理人员配设符合卫生部规定的要求。

（三）医院有以临床护理工作量为基础的护理单元护士配置原则，根据危重患者的比重、手术量、床位使用率与及收住病种特点对护理人力资源实行弹性调配。

（四）配有机动护理人员，有紧急状态下调配护理人力资源的机制。

（五）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（六）定期与不定期考核结果能作为护士个人与护理单元的奖惩、评优的依据，和持续改进的目标。

（七）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者的反应的用药和治疗服务。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）用临床路径与六个单病种质量的监控标准，按流程提供符合规范的护理服务。

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

者）根据门诊就诊病人流量（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）有介入诊疗室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（五）有重症监护室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（六）有血液透析室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（七）有急诊科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。

第六章  医院管理

　　一、依法执业

　　（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

　　（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

　　（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

　　（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

　　（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

　　二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

　　（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

　　（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

　　（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

　　三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

　　（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

　　（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

　　（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。

（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。

（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

　　四、人力资源管理

　　（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

　　（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

　　（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

　　（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

　　（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

　　五、应急管理

　　（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

　　（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

　　（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。

　　（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

　　（五）合理进行应急物资和设备的储备。

　　（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

　　六、信息与图书管理

　　（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

　　（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

　　（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

　　（四）实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

　　（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

　　（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

　　七、财务与价格管理

　　（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

　　（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。

　　（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

　　（四）按照药品和医疗服务有关价格政策，严格执行医疗服务和药品价格。无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。

　　（五）执行《政府采购法》、《招投标法》及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

　　（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

　　（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

　　（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

　　八、医德医风管理

　　（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

　　（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

　　（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

　　九、后勤保障管理

　　（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气