三级综合医院评审标准
2011-04-28 20:35:26   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

学影像质量管理与持续改进

　　（一）医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。

　　（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

　　（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

　　（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

　　（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

　　（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血质量管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

十九、医院感染管理与持续改进

　　（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

　　（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

　　（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

　　（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

　　（八）科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二十、介入诊疗质量管理与持续改进

　　（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24 小时诊疗服务。

　　（二）执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

　　（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

　　（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

　　二十一、血液净化质量管理与持续改进

　　（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

　　（二）有质量管理制度落实措施保障安全。

　　（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

　　（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

　　（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

　　（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、失衡综合症、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能熟练掌握。

（八）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

　　二十二、临床营养质量管理与持续改进

　　（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规。

　　（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

　　（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

　　（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

　　二十三、医用氧舱质量管理与持续改进

　　（一）依法获得《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

　　（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

　　（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

　　（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

　　（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

　　二十四、放射治疗质量管理与持续改进

　　（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

　　（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

　　（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

　　（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

　　（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

　　（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应有记录。

　　（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

　　二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进

　　（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

　　（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

　　（三）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（四）建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

　　二十六、病历（案）质量管理与持续改进

　　（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

　　（二）按规定为门诊、急诊、住院患者建立就诊记录，保存病历资料，保证可获得性。

　　（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

　　（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

　　（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

　　（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）病历“电子文档”必须符合《病历书写基本规范》等国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（八）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第五章  护理管理与质量持续改进

一、整体护理与护理管理组织

（一）院领导履行对护理工作领导责任