三级综合医院评审标准
2011-04-28 20:35:26   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

警机制和处理预案，提高快速反应能力。

　　（五）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

　　（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊的诊疗质量进行评估，促进持续改进。

　　七、急诊管理与持续改进

　　（一）急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

　　（二）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

（三）急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（四）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊危重患者住院率，急诊留观时间平均不超过72 小时，对急诊危重患者应及时收入住院。

（五）按照病历书写规范和质量控制要求为每一位急诊与留观患者书写病历。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强急诊质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

八、住院诊疗管理与持续改进

　　（一）由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

　　（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

　　（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

　　（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。

　　（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，加强住院诊疗计划/方案的管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。

（七）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对设有儿科诊疗科目的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

　　九、手术治疗管理与持续改进

　　（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

　　（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

　　（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

　　（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

　　（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

　　（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

　　（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

　　（八）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

　　（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。

　　十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

　　（一）实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

　　（二）实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

　　（三）患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

　　（四）实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

　　（五）麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态。

　　（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

　　十一、重症医学管理与持续改进

　　（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

　　（二）患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

　　（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

　　（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

　　（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

　　（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

    十二、传染病管理与持续改进

　　（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

　　（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

　　（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

（五）按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（六）根据国务院卫生行政部门的规定，开展对监测管理的传染病的监测和报告工作。

　　十三、康复治疗管理与持续改进

（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。

（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

（三）记录功能康复的过程与训练的效果。

（四）评估康复治疗效果。　　

    十四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

　　（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。

　　（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

　　十五、临床检验质量管理与持续改进

　　（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。

　　（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

　　（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

　　（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

　　（五）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

　　（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

　　十六、病理质量管理与持续改进

　　（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

　　（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

　　（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

　　（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

　　（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

　　（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

　十七、医