三级综合医院评审标准
2011-04-28 20:35:26   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共7章72条。

第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共7条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。

目     录

 

第一章  坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、积极探索科学规范的公立医院管理机制

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、临床医学教育

五、科研及其成果

第二章  改进医院服务管理

一、开展预约诊疗服务

二、优化门诊流程，落实便民措施

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

五、完善基本医疗保障服务管理

六、维护患者的合法权益

七、加强投诉管理

第三章  患者安全目标

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、主动报告医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

第四章  医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径管理与持续改进

五、单病种质量管理与持续改进

六、门诊管理与持续改进

七、急诊管理与持续改进

八、住院诊疗管理与持续改进

九、手术治疗管理与持续改进

十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

十一、重症医学管理与持续改进

十二、传染病管理与持续改进

十三、康复治疗管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检验质量管理与持续改进

十六、病理质量管理与持续改进

十七、医学影像质量管理与持续改进

十八、输血质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二十、介入诊疗质量管理与持续改进

二十一、血液净化质量管理与持续改进

二十二、临床营养质量管理与持续改进

二十三、医用氧舱质量管理与持续改进

二十四、放射治疗质量管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进

二十六、病历（案）质量管理与持续改进

第五章  护理管理与质量持续改进

一、整体护理与护理管理组织

二、护理人力资源管理

三、临床护理管理

四、护理质量与安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

第六章  医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、应急管理

六、信息与图书管理

七、财务与价格管理

八、医德医风管理

九、后勤保障管理

十、医学装备管理

十一、院务公开管理

十二、社会评价

第七章  日常统计学评价指标

    一、医院运行基本监测指标

    二、住院患者医疗质量与安全指标

    三、单病种质量监测指标

    四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）

五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）

六、医院感染控制质量监测指标（试行）

三级综合医院评审标准

 

第一章  坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。

（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。

（三）主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。

（四）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。

二、积极探索科学规范的公立医院管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（六）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

（七）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、临床医学教育

（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（三）承担住院医师规范化培训。

（四）开展继续医学教育工作情况。

（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

五、科研及其成果

（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得良好的研究成果。

第二章  改进医院服务管理

一、开展预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、优化门诊流程，落实便民措施

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。

（二）落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

（三）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。

（四）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

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