王拥军针对“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”答疑荟萃
2010-06-20 22:45:31 来源： 作者： 评论：0 点击：
问：临床中我们这里用低分子肝素太多，比如对于肢体活动障碍的患者常规应用低分子肝素。用的时间约7-10天， 这就不能应用阿 司匹林肠溶片（因为指南上说不联用），请问这是不是对治疗有影响？指南说如果不能溶栓，48小时内要尽早应用阿司匹林，当然脑栓塞除外。
答： 对于非心源性脑栓塞患者，一般不主张使用肝素治疗。1995年新英格兰杂志上香港威尔士医院的研究结果（FISS研究，N Engl J Med. 1995 14;333:1588-93），研究发现缺血性卒中48h内使用低分子肝素可以改善6个月患者的预后。但是1997年发表的IST研究不支持这个观点。
低 或中等剂量UFH 皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST，Lancet. 1997 May 31;349(9065):1569-81)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但不能降低6个月时的死亡和残疾的比例，并且出血风险增加。
IST 研究发现对于大动脉闭塞性卒中的亚组患者，早期使用肝素似乎有效。正因为如此，香港大学比较了合并大动脉闭塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素与阿司匹林 的疗效。并于2007年发表于柳叶刀神经病学（Lancet Neurol. 2007 May;6(5):381-2），研究发现大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林没有显著的获益。对于大动脉粥样硬化特别是颅内大 动脉硬化的患者，需要更进一步的研究。
具体内容可以参考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》：
1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。
2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。
3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。
4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。
5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
问：请问目前缺血性卒中急性期是否常规使用大剂量阿司匹 林？大剂量的疗程是多长时间？
答：“大剂量”阿司匹林一般是指每天超过325毫克。
关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们可 以看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325 mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。
问：有时临床可见到阿 司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷、低分子肝素同时应用，不知道这种使用有没有依据？是否需要监测凝血？
答：这种方法循证医学证据不足。
问：CAPRIE（clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events ，1996年，Lancet）
研 究组历时3年，19815例病人入组，比较氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。结论是氯吡格雷优于阿司匹林,是针对卒中二级预防的.
那么请问,目前缺血性卒中急性期针对不同的亚型抗血小板治疗如何选择?有没有ASA,氯吡格雷,双嘧达莫加阿司匹林对急性缺血性卒中预后影响方面的循证结 果?
答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治疗证据较充分。IST（Lancet 1997; 349: 15691581. ）和CAST(Lancet 1997; 349: 1641–1649.)这两个大型的研究都证实发病48h内的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、双嘧达莫和Aggrenox还缺少用于急 性卒中的证据。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗因为增加出血的风险，其临床试验提前终止（Stroke 2005;36: 880–890,Stroke 2008; 39: 87–99.）
问：请问对于错过了溶栓时间窗的病人，我们基础医院的医生应该怎么做才不失 为一种有效的治疗？
答：大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纤 治疗的STAT（JAMA. 2000 May 10;283(18):2395-403）和ESTAT试验（Lancet 2006; 368: 1871–78）却取得了矛盾的结果。为此2009年ASP小组把STAT研究和ESTAT研究的数据放在一起重新进行了分析（J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Jan;18(1):23-7.），作者认为之所以会产生矛盾的结果，是因为用药方法的问题。使用最快速的注射方式(安克洛酶0.167 IU/kg/h)，3小时内注射完毕，可以达到最佳效果，而产生最少的ICH副作用(因为注射时间较短，所以可以较快回复纤维蛋白原水平，避免长时间的低 纤维蛋白原血症而出血)。正是按照这个调整的用药方案，2009年10月ASP研究小组发布了ASP研究结果。但是结果仍然让人遗憾，没有发现安克洛酶的 有效性。所以急性缺血性卒中6h内使用降纤治疗还缺少充分的证据。问：关于溶栓的问题：第6版的神经内科学在溶栓的适应症中说:
① 静脉溶栓在NIHSS＞4分时就可以，但是如果一个病人只有言语笨拙、右侧中枢性面、舌瘫（轻度麻痹）、右侧上、下肢轻瘫（肌力Ⅴˉ级）、右半身痛觉减 退，这样的还需要溶栓么？
关于静脉溶栓的入选标准，目前美国、加拿大、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限。所以按照这些指南，你所说的患者可 以溶栓治疗。之所以有人认为静脉溶栓选择的患者NIHSS最好大于4分，缘由NINDS研究。Gladstone D（Neurology. 2000 Dec 12;55(11):1649-55）分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益。
我院规定 NIHSS>4分为静脉溶栓研究的入选标准。
② 动脉溶栓的适应症是大动脉闭塞引起的严重卒中患者，这个严重是指意识障碍重还是指瘫痪重？ 重到什么程度选择动脉溶栓？
谈到动脉溶栓，就必须提到PROACT II研究。PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才能获益。 NIHSS 4-10分和21-30分，都不能获益。所以我认为这里说的“严重卒中患者”是指：MCA闭塞，同时NIHSS评分11-20分。
③ 病人来院时血压＞200／120mmhg时，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血压控制在180／100mmhg时，这算不算经积极的降压而达到的 要求范围？ 这样的病人还溶不溶栓了？
可以溶栓。不过应该避免使用硝苯地平片舌下含服。
④如果病人为大脑中动脉的进展性中风来院时间已超 过4.5小时，又不能动脉溶栓，这时如果必须选择静脉溶栓时选择rt—PA还是尿激酶更好一些？
这时候已经无法选择静脉溶栓治疗了，所以无从谈起 选择哪一种药物更好。
问：:对频繁发作的TIA和进展性中风如果不适合溶栓或造影检查的，纤维蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300 毫克／每日及辛伐他汀等，可病情还不能控制的病人，下一步选择什么治疗方案更好一些？这时为了控制病情可与抗凝药合用不？
答：尽管还没有证据显示 他汀类药物对卒中急性期有效，但是有证据支持阿托伐他汀对于卒中二级预防有效。所以选择他汀类药物类型还需要考虑。
进展性卒中的原因很多，应该根 据不同的病因选择不同的治疗方案。比如脑保护、降低颅压、全身并发症控制、抗栓治疗（包括动脉或者静脉溶栓）、扩容等。
关于抗凝药物的使用可以参 考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》
问：在缺血性脑血管病的急性期哪一类的脑保护剂治疗更具有循证医学证据？
答：还没有。
问：9 月份在卫生部网站公布了《缺血性脑卒中筛查及防控指导规范（征求意见稿）》，其中有“缺血性卒中/TIA的抗栓治疗”内容如下。
“缺血性卒中 /TIA的抗栓治疗
抗血小板
1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他 血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。”
尽早启动有没有一个时 间概念？在多少小时内启动？
48h内
缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。”
上述药物均可作为首选的抗血小板药物，是否意味着不用根据危险分层选择抗血小板药物种 类？
不是，应该根据危险进行分层管理。Essen评分为一种实用有效的分层方法，ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。 CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立维组每一危险因素评分相对应的复发性卒中发生率。再发卒中的高危患者包括动脉粥样硬化性卒中 以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病，易损斑块或动脉-动脉栓塞的患者。在ESRS评分≥3分的高危患者中，波立维优于阿司匹林。因此 ESRS评分≥3分的高危患者应该给予波立维二级预防抗血小板治疗。“5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。”
如 果真正依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险选择用药，那最好的药物就是氯吡格雷，但是如果把费用算进去，那只有阿司匹林了。请问天坛、协和、宣武等 医院的抗血小板治疗药物是用氯吡格雷还是阿司匹林？（二级预防）
“6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或 周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。”
我看临床上大部分病人都属于这一部分病人，也就是说绝大多数的脑梗死病人都应该优先考虑使用氯 吡格雷了。王教授您是怎样认为的？您治疗的脑梗死病人，用氯吡格雷的多还是用阿司匹林的多？大约比例各占到多少？
经济情况的确可以决定患者的依从 性。我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是1：1
“7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡 格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月。”
所谓的伴有不稳定性心绞痛、无Q波 MI或冠脉支架置入术者，请问王教授，有没有时间限制，也就是说无Q波MI或冠脉支架置入术者在患病后或者冠脉支架置入术后多长时间以内患脑梗死按照氯吡 格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月这个原则去处理。如果一 个病人1年前诊断为无Q波MI或者1年前行冠脉支架置入术，现在又患脑梗死，本来氯吡格雷已经停用了，请问王教授该病人是否还是氯吡格雷和阿司匹林联用？
此 处“伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”是指与卒中同时伴有“不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”。
“8、不适于抗 凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。
抗凝治疗
1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林， 并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。
2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷 75mg/d。”
请问王教授对于无法口服华法林的患者长期服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d吗？
ACTIVE A研究在线发表于新英格兰杂志（N Engl J Med. 2009 Mar 31），这个研究认为对于不适宜VitK拮抗剂治疗的心房颤动患者，与单独使用阿司匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血风险，但是可以降低主要血 管事件的风险，特别是卒中风险。这个研究为不适宜抗凝的房颤患者提供了一种新的抗栓治疗方法。当然这个研究存在一定的缺陷，比如“不适宜抗凝”的标准。大 约3/4的患者之所以“不适宜抗凝”，是由于医生主观的判断或者患者的意愿，只有1/4患者才是真正的存在出血风险的患者。ACTIVE A是今年3月底发布的，相信我们的专家共识也许会做出相应的改动。
这里往往存在一个误区，适宜抗凝的患者我们到底选择华法林抗凝治疗还是选择阿司 匹林+氯吡格雷。要回答这个问题可以参考ACTIVE研究家族的ACTIVE W研究。ACTIVE W研究显示，从有效性来看华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，从安全性如出血的风险看阿司匹林+氯吡格雷的出血发生率更高。所以适于抗凝治疗的房颤患者，华法 林是无法替代的。
“附:
注：* 脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75～150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡 格雷（75mg/d）9～12个月。经重新评估风险后，决定下一步抗血小板药物的选择。”
请问王教授，12个月后，继续用氯吡格雷吗？按照分层理 念应该用氯吡格雷，您在这个时候选择哪种药？
还应该根据患者的风险进行分层管理，尽管对这些特定的患者Essen评分还没有证据，但是我认为也可 以延用到这里。
问：常规抗栓治疗，有颅内大动脉狭窄时是否西洛他唑优于阿司匹林？有颈动脉狭窄时是否氯吡格雷优于阿司匹林？
答：西洛他唑 是磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ)抑制剂,可抑制PDE活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化,具有一定抗血小板和保护内皮细胞以及促进血管增生等药理学作用,可预防动脉粥样硬 化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（Lancet Neurol 2008; 7: 494–99）首次比较了西洛他唑和阿司匹林对于卒中二级预防的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再发率没有明显的统计学差异，但服用西洛他 唑病人脑出血的风险低于服用阿司匹林的病人。这个结果还需要III期临床试验进行验证。
至于“颅内大动脉狭窄时是否西洛他唑优于阿司匹林？”，我 还没有看到类似的报告。
颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素之一，危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大。
问：目前由于种种原因rtPA在基 层医院的使用受限，我们目前能用尿激酶溶栓治疗吗？我们国家的脑血管病指南说可以用，但大医院现在都不提尿激酶了，我们基层无所适从......
答： 尿激酶静脉溶栓证据不充分。
问：请问王教授，对于一个反复TIA的患者，如果再次出现一侧肢体活动障碍，如何确定他是否是TIA发作，还是脑梗 死？溶栓的时间窗一般是3个小时，TIA是12小时内恢复，是不是有一部分TIA的患者也会当成脑梗死溶栓了？谢谢！
答：按照TIA的新定义 （Stroke. 2009;40:2276-2293），这是一个以“影像学”（neuroimaginginformed）或者以“tissue-based”为基础制 定的TIA的定义，TIA已经取消了时间限制。如何区别脑梗死还是TIA关键是看影像上是否存在组织的病变如DWI异常。
正如你所说，我们的确把 一部分TIA患者当成脑梗死溶栓了。
问：目前我们医院正在开展缺血性脑卒中急性期的溶栓治疗，包括动脉和静脉两种，静脉的已经开展了有近10 年，动脉的呢开展有2年了，可我还是分不太清楚两者的区别，什么时间应用那种的疗法，请王老师给以明示。谢谢。
答：对于急性基底动脉闭塞的患者如 何选择溶栓治疗，还存在一定的争论。2006年的一篇综述（Stroke 2006;37;922-928）告诉我们对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治 疗后，血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择。同样，2009 BASICS 研究（Lancet Neurol 2009; 8: 724–30）提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先 选择静脉溶栓。
问：目前在临床中缺血性脑卒中病人非常多，虽然应用了阿司匹林和奥扎格雷钠，但有些病情进展，请问在这些病人我们是加强抗血小板 治疗，还是选择其他药物，比如降纤酶或者低分子肝素治疗？目前我们临床上多给后者，但目前尚缺乏循证医学证据。我们也曾经给予波利维，但临床效果不明显， 且病人好像单纯给予口服制剂药物不能接受。至于中药制剂，更是缺乏循证医学证据。请问在此种情况下，我们该如何选择药物，.或氯吡格雷？
答：应该 立即给予阿司匹林治疗，血压升高会增加出血转换的机会。
问：缺血性脑血管病急诊入院我们医院一般是阿司匹林100MG+阿扎格雷纳160（溶栓除 外），是否合理？
答：还需要更多循证医学证据。
问：关于心源性脑栓塞的溶栓治疗与脑血栓形成的溶栓治疗（如病例的选择、方法、时间窗、预 后等）有何不同？
答：心源性卒中不是溶栓的禁忌症，如果参考NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究你会发现入选的患者中很大一部 分是心源性脑栓塞的患者。
问：脑出血后什么时间可以用阿司匹林做二级预防或治疗脑梗死
答：一般是6个月，但是不应该绝对化，应该个体 化。举2个例子，指南建议脑出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就可以使用小剂量肝素预防静脉血栓；还有房颤抗凝相关性脑出血的患者，脑出血 7-10天可以重启抗凝治疗。当然这些推荐的证据级别和推荐级别都较低。另外，高血压是脑出血的最重要原因，所以服用抗血小板期间一定严格控制血压。
问： 急性脑梗死单用奥扎格雷与阿司匹林作用相当吗？
答：奥扎格雷的证据还需要更多的临床试验
问：什么情况下用奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。
答： 阿加曲班用于非房颤患者缺血性卒中，还缺少更多证据。
问：见过奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用没用引起出血。
答：没见过
问： 见过奥扎格雷与阿司匹林同用，但说明书中注明不能同用。
答：按说明书。
问：阿司匹林与氯比格雷在什么时候单用或联合。
答：请参考 缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识，《中华内科杂志》2009年3月第48卷第3期256-258页
问：急性脑梗塞不 能溶栓的病人，是否有必要将阿司匹林0.3剂量使用一周呢？
答：可以。
问：遇到血小板低于正常的急性脑梗塞病人，该如何抗栓治疗呢？
答： 按说明书
问：“1.指南上提到急性脑梗死48小时内要尽早应用阿司匹林，但没有提到剂量，像心内科那样，给予0.3口服与常规剂量比较会有差别 吗？请问贵院如何规范？2.早期脑梗死，失去溶栓机会的病人，应用降纤酶有用吗？3.对于高龄病人，如80岁以上，阿司匹林需要减量吗？4. 对于有消化道疾病的脑梗死病人，阿司匹林如何用？与保护胃粘膜药物同用是否有依据？”
答：关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们可以 看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325 mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。目前我院的要求是300mg阿 司匹林。不同剂量之间是否存在差别，目前证据不足。
高龄患者使用阿司匹林进行二级预防时，（Lancet Neurol 2009; 8: 1031–41：ATC meta分析（BMJ 2002; 324: 71–86.）发现，对于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治疗能够降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同时ATC还发现无论是在老年人 还是小于65岁的人群，同样能够获益。欧洲卒中预防研究（BMJ 1995; 310: 25–26.）发现年龄大于65岁的患者使用抗血小板治疗获益最大。同样，无论是年龄大于70岁还是80岁，同样能够降低死亡或者卒中复发的发生。
小 剂量阿司匹林有较好的耐受性，对于老年人更适合。
“小剂量”阿司匹林一般是指每天75～325毫克。ATC 分析总结了全世界287个试验结果，每天75～150毫克阿司匹林效果最好。
关于阿司匹林合用保护胃粘膜药物的研究不多。2个随机对照研究（N Engl J Med. 2005;352(3):238-244. N Engl J Med.2002;346(26):2033-2038.）证实质子泵抑制剂可以降低既往存在消化性溃疡病脑卒中患者的消化道出血风险。当然使用质子泵抑 制剂会增加患者的费用，这方面的问题可以参考08年的一篇研究结果（Arch Intern Med. 2008;168(15):1684-1690）
另 外关于氯吡格雷合用质子泵抑制剂会不会降低氯吡格雷的抗血小板活性，会不会降低氯吡格雷的疗效呢？
首先我们知道2008年美国心脏病学会基金 （ACCF）、美国胃肠病学会(ACG)和美国心脏病学会(AHA)专家共识文件建议，质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是治疗和预防阿司匹林和非甾体抗炎药相关胃和十二指肠损伤的首选药。但是最近的机制研究却显示，PPI可能会降低氯吡格雷对 血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷是药物前体，本身不具有抗血小板活性。只有通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物。这个生物 活化过程主要由细胞色素450(CYP450)同功酶调节。因此，影响CYP450同功酶的因素都会影响氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs主要通过 CYP450系统在肝脏代谢，与需要CYP450同功酶代谢的药物共同竞争其相同结合位点。PPI由于竞争CYP450同功酶，可能会改变氯吡格雷的药代 动力学，使转化为有活性代谢产物的速率减慢致使氯吡格雷的抗血小板作用减弱。为了明确PPIs是否会影响氯吡格雷的抗血小板活性及其临床效果，2009年 发布了PRINCIPLE-TIMI 44 研究 & TRITON-TIMI 38 研究（Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97）的结果。本次研究在药效学方面证实了PPIs对氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有负面影响。但是对于临床结局的影响 得到了阴性结果。 然而，临床医生还是应谨慎选择联合用药，对于原本就对氯吡格雷缺乏敏感性且同时需要抑酸干预的患者，应尽可能的选择相互作用影响小的PPIs。（PPI类 药物对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉
（PPI类药物对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉 唑>雷贝拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑）
问：.溶栓治疗的禁忌证比适应证多的多，故能进行溶栓的患者很少，且溶栓的花费较大， 风险较高，在目前的医疗环境下谁有会给自己找麻烦。
答：之所以溶栓的患者少，绝对不是因为溶栓治疗的禁忌证比适应证多，大部分是因为时间窗和医生 的意愿。
问：脑蛋白水解物，脑保护剂主张不主张早期应用？
答：目前还没有一种脑保护剂可以改善患者结局的证据。
问：血压：第6版 教材SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，MBP》130mmHg降压，是不是也得根据患者梗塞面积大小、基础血压高低等给予适当降压；患者 血压较高，钙离子拮抗剂（硝苯地平）一直是快速降压的常用药物，为什么不能应用？应该应用什么降压？
答：卒中急性期的降压治疗存在很多的争论，目 前指南推荐的血压水平也大多没有证据，往往都是专家意见，非常可喜的是越来越多的人关心这个问题，为此这方面的研究也越来越多。比如已经发表的 CHHIPS研究（Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 9）、ACCESS研究（Stroke. 2003;34:1699-1703.）、PRoFESS亚组分析（Stroke. 2009 Sep 24在线发布）、INTERACT研究（Lancet Neurol 2008; 7: 391–99）和ATACH研究（Neurocrit. Care 2007;06:56–66）等等，还有正在进行中的COSSACS、ENOS、INTERACT2以及SCAST等研究。因为今天的专题是抗栓治疗，所 以血压的问题暂时不展开叙述。
关于硝苯地平，目前的指南推荐为不要使用舌下硝苯地平。
问：一甲亢患者，合并房颤，有过TIA和脑梗死病史 （病因和发病机制考虑为心源性），目前甲亢症状控制，甲功正常，房颤转为窦性，华法林可以停药吗？或者改为为肠溶阿司匹林抗栓？
答：这关键要看再 次出现房颤的几率有多大。
问：如果患者溶栓治疗后复查颅脑CT，显示溶栓不成功（120万U尿激酶静滴），且有大面积脑梗塞表现（发病24小时 额、颞、顶大面积低密度病灶），后期用药应注意那些方面，阿司匹林啥时可以应用，剂量多少。其他抗栓或抗凝的药物怎样选择，才能保证好的治疗效果。谢谢！
答： 其实重症脑血管病的治疗是基础治疗，包括保持生命体征稳定、气道通畅、氧供、液体及电解质平衡、营养、感染的防治、颅内压、血压和血糖的控制等等，如果 48h内可以考虑去大骨瓣减压。去大骨瓣减压一般是指直径大于12cm，去骨瓣减压的时机非常重要。2007年的DESTINY（Stroke. 2007;38:2518-25）和DECIMAL（Stroke. 2007;38:2506-2517）研究告诉我们发病48h内的恶性MCA综合征，通过去骨瓣减压可以降低死亡率和致残率。而对于96h内的去骨瓣减 压，2009年的HAMLET研究（Lancet Neurol. 2009;8:326-33）告诉我们并不能降低死亡率和致残率。所以一旦诊断恶性MCA综合征，应该在48h内进行手术，不管这时候是否存在占位性脑水 肿。目前的指南也是这样推荐的。
问：如果患者脑梗死同时，合并脑出血，这样的事也遇到过，你觉得是否也要抗栓治疗呢？或者如果是你，遇到这种情 况，您怎么处理？谢谢！
答：出血性梗死一般采取ECASS的标准进行分类，HI-1型：沿梗死灶边缘小斑片状或线状高密度影；HI-2型：梗死灶 内中等大小融合性斑片状均质或不均质性高密度影；HI-3型：在全部梗死区呈现大斑片状均质性高密度影；PH型：均质高密度影超过血管分布的梗死区域，有 梗死灶外的出血甚至SAH或脑室出血（MAST-I）。
一般对于HI-3和PH型患者，应该停用抗血小板治疗，并按照脑出血进行处理。
问： 指南指出溶栓后24小时不要抗血小板，但是溶栓药物半衰期很短，其实凝血功能已经恢复为什么不能用呢？有循证医学证据吗？还有临床上溶栓术后再闭的太多 了，早期抗凝是否可以避免呢？
答：应该是24h内。不过还缺少充分的证据。
问：脑出血恢复期的患者，出现急性脑梗死，应该如何抗栓？
答： 这的确是一个两难的选择，需要评价抗栓治疗是否能够获得更大的益处，多与患者及家属沟通变得很重要。
问：脑梗死出现无症状出血性转 化，AHA2007年指南新增的建议是“没有特殊的治疗推荐(IIb级推荐，C级证据)”，对此无症状出血性转化您是如何处理的？
答：目前还缺乏 出血转换是否继续抗血小板治疗的证据。关于抗栓的经验，请参考前面的回答。
问：在二级预防中已经使用华法林抗凝的房颤患者，再发脑梗死，是否还需 抗凝？如果还需抗凝，是否与ASA2007年指南中“不推荐为了预防卒中早期复发、防止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归进行紧急抗凝治疗”的说法 相违背？
答：2007年指南中说法指的是指非心源性栓塞患者，所以并不矛盾。
一般来讲，如果是大面积脑梗死等会增加出血机会的事件，我们 不推荐继续使用抗凝剂，2周后继续抗凝治疗是一种选择。
心源性脑栓塞何时进行抗凝，也就是抗凝的时机是什么，目前还不清楚。
问：吞咽困难 的急性脑梗死患者需鼻饲给药，这对阿司匹林肠溶片的疗效和胃肠道副反应的影响有多大？需用多大剂量？是否应该改为氯吡格雷抗栓？
答：急性期使用氯 吡格雷证据不足。通过鼻饲给予阿司匹林会改变其药理过程，并可能产生一定的胃肠道反应。但是从我们的经验看这种作用是很小的。
问：对于高危的脑梗 死患者，其二级预防主张使用氯吡格雷，何时开始二级预防比较合适？
答：一般所说的二级预防是指发病2周。
问：对于房颤导致的心源性大面积 脑栓塞，我想请教您几个问题。
1，如果在溶栓时间窗内是否溶栓？
2，如果不溶栓，是否抗凝，是使用低分子肝素还是华法林？何时开始抗凝？
答：房颤导致的脑栓塞如果在溶栓时间窗内，又没有溶栓的禁忌症，可以溶 栓。相关内容前面已经做出了回答。
心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论。可以参考下面的文献：Cerebrovasc Dis 2008;25:289–296
如果是大面积脑梗死或者存在出血危险的患者可以考虑2周后开始抗凝。
关于低分子肝素过渡为华法林这种用药 方法还没有充分的证据，可以参考下面的一个研究，值得讨论。Anticoagulation After Cardioembolic Stroke：To Bridge or Not to Bridge? Arch Neurol. 2008 Sep;65(9):1169-73
答： 对于非心源性脑栓塞患者，一般不主张使用肝素治疗。1995年新英格兰杂志上香港威尔士医院的研究结果（FISS研究，N Engl J Med. 1995 14;333:1588-93），研究发现缺血性卒中48h内使用低分子肝素可以改善6个月患者的预后。但是1997年发表的IST研究不支持这个观点。
低 或中等剂量UFH 皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST，Lancet. 1997 May 31;349(9065):1569-81)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但不能降低6个月时的死亡和残疾的比例，并且出血风险增加。
IST 研究发现对于大动脉闭塞性卒中的亚组患者，早期使用肝素似乎有效。正因为如此，香港大学比较了合并大动脉闭塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素与阿司匹林 的疗效。并于2007年发表于柳叶刀神经病学（Lancet Neurol. 2007 May;6(5):381-2），研究发现大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林没有显著的获益。对于大动脉粥样硬化特别是颅内大 动脉硬化的患者，需要更进一步的研究。
具体内容可以参考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》：
1. 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。
2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。
3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。
4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。
5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
问：请问目前缺血性卒中急性期是否常规使用大剂量阿司匹 林？大剂量的疗程是多长时间？
答：“大剂量”阿司匹林一般是指每天超过325毫克。
关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们可 以看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325 mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。
问：有时临床可见到阿 司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷、低分子肝素同时应用，不知道这种使用有没有依据？是否需要监测凝血？
答：这种方法循证医学证据不足。
问：CAPRIE（clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events ，1996年，Lancet）
研 究组历时3年，19815例病人入组，比较氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。结论是氯吡格雷优于阿司匹林,是针对卒中二级预防的.
那么请问,目前缺血性卒中急性期针对不同的亚型抗血小板治疗如何选择?有没有ASA,氯吡格雷,双嘧达莫加阿司匹林对急性缺血性卒中预后影响方面的循证结 果?
答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治疗证据较充分。IST（Lancet 1997; 349: 15691581. ）和CAST(Lancet 1997; 349: 1641–1649.)这两个大型的研究都证实发病48h内的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、双嘧达莫和Aggrenox还缺少用于急 性卒中的证据。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗因为增加出血的风险，其临床试验提前终止（Stroke 2005;36: 880–890,Stroke 2008; 39: 87–99.）
问：请问对于错过了溶栓时间窗的病人，我们基础医院的医生应该怎么做才不失 为一种有效的治疗？
答：大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纤 治疗的STAT（JAMA. 2000 May 10;283(18):2395-403）和ESTAT试验（Lancet 2006; 368: 1871–78）却取得了矛盾的结果。为此2009年ASP小组把STAT研究和ESTAT研究的数据放在一起重新进行了分析（J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Jan;18(1):23-7.），作者认为之所以会产生矛盾的结果，是因为用药方法的问题。使用最快速的注射方式(安克洛酶0.167 IU/kg/h)，3小时内注射完毕，可以达到最佳效果，而产生最少的ICH副作用(因为注射时间较短，所以可以较快回复纤维蛋白原水平，避免长时间的低 纤维蛋白原血症而出血)。正是按照这个调整的用药方案，2009年10月ASP研究小组发布了ASP研究结果。但是结果仍然让人遗憾，没有发现安克洛酶的 有效性。所以急性缺血性卒中6h内使用降纤治疗还缺少充分的证据。问：关于溶栓的问题：第6版的神经内科学在溶栓的适应症中说:
① 静脉溶栓在NIHSS＞4分时就可以，但是如果一个病人只有言语笨拙、右侧中枢性面、舌瘫（轻度麻痹）、右侧上、下肢轻瘫（肌力Ⅴˉ级）、右半身痛觉减 退，这样的还需要溶栓么？
关于静脉溶栓的入选标准，目前美国、加拿大、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限。所以按照这些指南，你所说的患者可 以溶栓治疗。之所以有人认为静脉溶栓选择的患者NIHSS最好大于4分，缘由NINDS研究。Gladstone D（Neurology. 2000 Dec 12;55(11):1649-55）分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益。
我院规定 NIHSS>4分为静脉溶栓研究的入选标准。
② 动脉溶栓的适应症是大动脉闭塞引起的严重卒中患者，这个严重是指意识障碍重还是指瘫痪重？ 重到什么程度选择动脉溶栓？
谈到动脉溶栓，就必须提到PROACT II研究。PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者，动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-20分时，患者才能获益。 NIHSS 4-10分和21-30分，都不能获益。所以我认为这里说的“严重卒中患者”是指：MCA闭塞，同时NIHSS评分11-20分。
③ 病人来院时血压＞200／120mmhg时，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血压控制在180／100mmhg时，这算不算经积极的降压而达到的 要求范围？ 这样的病人还溶不溶栓了？
可以溶栓。不过应该避免使用硝苯地平片舌下含服。
④如果病人为大脑中动脉的进展性中风来院时间已超 过4.5小时，又不能动脉溶栓，这时如果必须选择静脉溶栓时选择rt—PA还是尿激酶更好一些？
这时候已经无法选择静脉溶栓治疗了，所以无从谈起 选择哪一种药物更好。
问：:对频繁发作的TIA和进展性中风如果不适合溶栓或造影检查的，纤维蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300 毫克／每日及辛伐他汀等，可病情还不能控制的病人，下一步选择什么治疗方案更好一些？这时为了控制病情可与抗凝药合用不？
答：尽管还没有证据显示 他汀类药物对卒中急性期有效，但是有证据支持阿托伐他汀对于卒中二级预防有效。所以选择他汀类药物类型还需要考虑。
进展性卒中的原因很多，应该根 据不同的病因选择不同的治疗方案。比如脑保护、降低颅压、全身并发症控制、抗栓治疗（包括动脉或者静脉溶栓）、扩容等。
关于抗凝药物的使用可以参 考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》
问：在缺血性脑血管病的急性期哪一类的脑保护剂治疗更具有循证医学证据？
答：还没有。
问：9 月份在卫生部网站公布了《缺血性脑卒中筛查及防控指导规范（征求意见稿）》，其中有“缺血性卒中/TIA的抗栓治疗”内容如下。
“缺血性卒中 /TIA的抗栓治疗
抗血小板
1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他 血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。”
尽早启动有没有一个时 间概念？在多少小时内启动？
48h内
缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。”
上述药物均可作为首选的抗血小板药物，是否意味着不用根据危险分层选择抗血小板药物种 类？
不是，应该根据危险进行分层管理。Essen评分为一种实用有效的分层方法，ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。 CAPRIE卒中亚组中6431位卒中患者，计算ASA和波立维组每一危险因素评分相对应的复发性卒中发生率。再发卒中的高危患者包括动脉粥样硬化性卒中 以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病，易损斑块或动脉-动脉栓塞的患者。在ESRS评分≥3分的高危患者中，波立维优于阿司匹林。因此 ESRS评分≥3分的高危患者应该给予波立维二级预防抗血小板治疗。“5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。”
如 果真正依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险选择用药，那最好的药物就是氯吡格雷，但是如果把费用算进去，那只有阿司匹林了。请问天坛、协和、宣武等 医院的抗血小板治疗药物是用氯吡格雷还是阿司匹林？（二级预防）
“6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或 周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。”
我看临床上大部分病人都属于这一部分病人，也就是说绝大多数的脑梗死病人都应该优先考虑使用氯 吡格雷了。王教授您是怎样认为的？您治疗的脑梗死病人，用氯吡格雷的多还是用阿司匹林的多？大约比例各占到多少？
经济情况的确可以决定患者的依从 性。我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是1：1
“7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡 格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月。”
所谓的伴有不稳定性心绞痛、无Q波 MI或冠脉支架置入术者，请问王教授，有没有时间限制，也就是说无Q波MI或冠脉支架置入术者在患病后或者冠脉支架置入术后多长时间以内患脑梗死按照氯吡 格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月这个原则去处理。如果一 个病人1年前诊断为无Q波MI或者1年前行冠脉支架置入术，现在又患脑梗死，本来氯吡格雷已经停用了，请问王教授该病人是否还是氯吡格雷和阿司匹林联用？
此 处“伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”是指与卒中同时伴有“不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者”。
“8、不适于抗 凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。
抗凝治疗
1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林， 并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。
2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷 75mg/d。”
请问王教授对于无法口服华法林的患者长期服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d吗？
ACTIVE A研究在线发表于新英格兰杂志（N Engl J Med. 2009 Mar 31），这个研究认为对于不适宜VitK拮抗剂治疗的心房颤动患者，与单独使用阿司匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血风险，但是可以降低主要血 管事件的风险，特别是卒中风险。这个研究为不适宜抗凝的房颤患者提供了一种新的抗栓治疗方法。当然这个研究存在一定的缺陷，比如“不适宜抗凝”的标准。大 约3/4的患者之所以“不适宜抗凝”，是由于医生主观的判断或者患者的意愿，只有1/4患者才是真正的存在出血风险的患者。ACTIVE A是今年3月底发布的，相信我们的专家共识也许会做出相应的改动。
这里往往存在一个误区，适宜抗凝的患者我们到底选择华法林抗凝治疗还是选择阿司 匹林+氯吡格雷。要回答这个问题可以参考ACTIVE研究家族的ACTIVE W研究。ACTIVE W研究显示，从有效性来看华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，从安全性如出血的风险看阿司匹林+氯吡格雷的出血发生率更高。所以适于抗凝治疗的房颤患者，华法 林是无法替代的。
“附:
注：* 脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75～150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡 格雷（75mg/d）9～12个月。经重新评估风险后，决定下一步抗血小板药物的选择。”
请问王教授，12个月后，继续用氯吡格雷吗？按照分层理 念应该用氯吡格雷，您在这个时候选择哪种药？
还应该根据患者的风险进行分层管理，尽管对这些特定的患者Essen评分还没有证据，但是我认为也可 以延用到这里。
问：常规抗栓治疗，有颅内大动脉狭窄时是否西洛他唑优于阿司匹林？有颈动脉狭窄时是否氯吡格雷优于阿司匹林？
答：西洛他唑 是磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ)抑制剂,可抑制PDE活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化,具有一定抗血小板和保护内皮细胞以及促进血管增生等药理学作用,可预防动脉粥样硬 化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（Lancet Neurol 2008; 7: 494–99）首次比较了西洛他唑和阿司匹林对于卒中二级预防的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再发率没有明显的统计学差异，但服用西洛他 唑病人脑出血的风险低于服用阿司匹林的病人。这个结果还需要III期临床试验进行验证。
至于“颅内大动脉狭窄时是否西洛他唑优于阿司匹林？”，我 还没有看到类似的报告。
颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素之一，危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大。
问：目前由于种种原因rtPA在基 层医院的使用受限，我们目前能用尿激酶溶栓治疗吗？我们国家的脑血管病指南说可以用，但大医院现在都不提尿激酶了，我们基层无所适从......
答： 尿激酶静脉溶栓证据不充分。
问：请问王教授，对于一个反复TIA的患者，如果再次出现一侧肢体活动障碍，如何确定他是否是TIA发作，还是脑梗 死？溶栓的时间窗一般是3个小时，TIA是12小时内恢复，是不是有一部分TIA的患者也会当成脑梗死溶栓了？谢谢！
答：按照TIA的新定义 （Stroke. 2009;40:2276-2293），这是一个以“影像学”（neuroimaginginformed）或者以“tissue-based”为基础制 定的TIA的定义，TIA已经取消了时间限制。如何区别脑梗死还是TIA关键是看影像上是否存在组织的病变如DWI异常。
正如你所说，我们的确把 一部分TIA患者当成脑梗死溶栓了。
问：目前我们医院正在开展缺血性脑卒中急性期的溶栓治疗，包括动脉和静脉两种，静脉的已经开展了有近10 年，动脉的呢开展有2年了，可我还是分不太清楚两者的区别，什么时间应用那种的疗法，请王老师给以明示。谢谢。
答：对于急性基底动脉闭塞的患者如 何选择溶栓治疗，还存在一定的争论。2006年的一篇综述（Stroke 2006;37;922-928）告诉我们对于急性基底动脉闭塞的患者，没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治 疗后，血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择。同样，2009 BASICS 研究（Lancet Neurol 2009; 8: 724–30）提示，严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；轻症患者内科保守治疗效果不错，如果溶栓治疗优先 选择静脉溶栓。
问：目前在临床中缺血性脑卒中病人非常多，虽然应用了阿司匹林和奥扎格雷钠，但有些病情进展，请问在这些病人我们是加强抗血小板 治疗，还是选择其他药物，比如降纤酶或者低分子肝素治疗？目前我们临床上多给后者，但目前尚缺乏循证医学证据。我们也曾经给予波利维，但临床效果不明显， 且病人好像单纯给予口服制剂药物不能接受。至于中药制剂，更是缺乏循证医学证据。请问在此种情况下，我们该如何选择药物，.或氯吡格雷？
答：应该 立即给予阿司匹林治疗，血压升高会增加出血转换的机会。
问：缺血性脑血管病急诊入院我们医院一般是阿司匹林100MG+阿扎格雷纳160（溶栓除 外），是否合理？
答：还需要更多循证医学证据。
问：关于心源性脑栓塞的溶栓治疗与脑血栓形成的溶栓治疗（如病例的选择、方法、时间窗、预 后等）有何不同？
答：心源性卒中不是溶栓的禁忌症，如果参考NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究你会发现入选的患者中很大一部 分是心源性脑栓塞的患者。
问：脑出血后什么时间可以用阿司匹林做二级预防或治疗脑梗死
答：一般是6个月，但是不应该绝对化，应该个体 化。举2个例子，指南建议脑出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就可以使用小剂量肝素预防静脉血栓；还有房颤抗凝相关性脑出血的患者，脑出血 7-10天可以重启抗凝治疗。当然这些推荐的证据级别和推荐级别都较低。另外，高血压是脑出血的最重要原因，所以服用抗血小板期间一定严格控制血压。
问： 急性脑梗死单用奥扎格雷与阿司匹林作用相当吗？
答：奥扎格雷的证据还需要更多的临床试验
问：什么情况下用奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。
答： 阿加曲班用于非房颤患者缺血性卒中，还缺少更多证据。
问：见过奥扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用没用引起出血。
答：没见过
问： 见过奥扎格雷与阿司匹林同用，但说明书中注明不能同用。
答：按说明书。
问：阿司匹林与氯比格雷在什么时候单用或联合。
答：请参考 缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识，《中华内科杂志》2009年3月第48卷第3期256-258页
问：急性脑梗塞不 能溶栓的病人，是否有必要将阿司匹林0.3剂量使用一周呢？
答：可以。
问：遇到血小板低于正常的急性脑梗塞病人，该如何抗栓治疗呢？
答： 按说明书
问：“1.指南上提到急性脑梗死48小时内要尽早应用阿司匹林，但没有提到剂量，像心内科那样，给予0.3口服与常规剂量比较会有差别 吗？请问贵院如何规范？2.早期脑梗死，失去溶栓机会的病人，应用降纤酶有用吗？3.对于高龄病人，如80岁以上，阿司匹林需要减量吗？4. 对于有消化道疾病的脑梗死病人，阿司匹林如何用？与保护胃粘膜药物同用是否有依据？”
答：关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题，我们可以 看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325 mg阿司匹林治疗，2008ACCP指南推荐160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。目前我院的要求是300mg阿 司匹林。不同剂量之间是否存在差别，目前证据不足。
高龄患者使用阿司匹林进行二级预防时，（Lancet Neurol 2009; 8: 1031–41：ATC meta分析（BMJ 2002; 324: 71–86.）发现，对于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治疗能够降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同时ATC还发现无论是在老年人 还是小于65岁的人群，同样能够获益。欧洲卒中预防研究（BMJ 1995; 310: 25–26.）发现年龄大于65岁的患者使用抗血小板治疗获益最大。同样，无论是年龄大于70岁还是80岁，同样能够降低死亡或者卒中复发的发生。
小 剂量阿司匹林有较好的耐受性，对于老年人更适合。
“小剂量”阿司匹林一般是指每天75～325毫克。ATC 分析总结了全世界287个试验结果，每天75～150毫克阿司匹林效果最好。
关于阿司匹林合用保护胃粘膜药物的研究不多。2个随机对照研究（N Engl J Med. 2005;352(3):238-244. N Engl J Med.2002;346(26):2033-2038.）证实质子泵抑制剂可以降低既往存在消化性溃疡病脑卒中患者的消化道出血风险。当然使用质子泵抑 制剂会增加患者的费用，这方面的问题可以参考08年的一篇研究结果（Arch Intern Med. 2008;168(15):1684-1690）
另 外关于氯吡格雷合用质子泵抑制剂会不会降低氯吡格雷的抗血小板活性，会不会降低氯吡格雷的疗效呢？
首先我们知道2008年美国心脏病学会基金 （ACCF）、美国胃肠病学会(ACG)和美国心脏病学会(AHA)专家共识文件建议，质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是治疗和预防阿司匹林和非甾体抗炎药相关胃和十二指肠损伤的首选药。但是最近的机制研究却显示，PPI可能会降低氯吡格雷对 血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷是药物前体，本身不具有抗血小板活性。只有通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物。这个生物 活化过程主要由细胞色素450(CYP450)同功酶调节。因此，影响CYP450同功酶的因素都会影响氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs主要通过 CYP450系统在肝脏代谢，与需要CYP450同功酶代谢的药物共同竞争其相同结合位点。PPI由于竞争CYP450同功酶，可能会改变氯吡格雷的药代 动力学，使转化为有活性代谢产物的速率减慢致使氯吡格雷的抗血小板作用减弱。为了明确PPIs是否会影响氯吡格雷的抗血小板活性及其临床效果，2009年 发布了PRINCIPLE-TIMI 44 研究 & TRITON-TIMI 38 研究（Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97）的结果。本次研究在药效学方面证实了PPIs对氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有负面影响。但是对于临床结局的影响 得到了阴性结果。 然而，临床医生还是应谨慎选择联合用药，对于原本就对氯吡格雷缺乏敏感性且同时需要抑酸干预的患者，应尽可能的选择相互作用影响小的PPIs。（PPI类 药物对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉
（PPI类药物对CYP450同功酶影响强度排序：兰索拉唑>奥美拉 唑>雷贝拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑）
问：.溶栓治疗的禁忌证比适应证多的多，故能进行溶栓的患者很少，且溶栓的花费较大， 风险较高，在目前的医疗环境下谁有会给自己找麻烦。
答：之所以溶栓的患者少，绝对不是因为溶栓治疗的禁忌证比适应证多，大部分是因为时间窗和医生 的意愿。
问：脑蛋白水解物，脑保护剂主张不主张早期应用？
答：目前还没有一种脑保护剂可以改善患者结局的证据。
问：血压：第6版 教材SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，MBP》130mmHg降压，是不是也得根据患者梗塞面积大小、基础血压高低等给予适当降压；患者 血压较高，钙离子拮抗剂（硝苯地平）一直是快速降压的常用药物，为什么不能应用？应该应用什么降压？
答：卒中急性期的降压治疗存在很多的争论，目 前指南推荐的血压水平也大多没有证据，往往都是专家意见，非常可喜的是越来越多的人关心这个问题，为此这方面的研究也越来越多。比如已经发表的 CHHIPS研究（Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 9）、ACCESS研究（Stroke. 2003;34:1699-1703.）、PRoFESS亚组分析（Stroke. 2009 Sep 24在线发布）、INTERACT研究（Lancet Neurol 2008; 7: 391–99）和ATACH研究（Neurocrit. Care 2007;06:56–66）等等，还有正在进行中的COSSACS、ENOS、INTERACT2以及SCAST等研究。因为今天的专题是抗栓治疗，所 以血压的问题暂时不展开叙述。
关于硝苯地平，目前的指南推荐为不要使用舌下硝苯地平。
问：一甲亢患者，合并房颤，有过TIA和脑梗死病史 （病因和发病机制考虑为心源性），目前甲亢症状控制，甲功正常，房颤转为窦性，华法林可以停药吗？或者改为为肠溶阿司匹林抗栓？
答：这关键要看再 次出现房颤的几率有多大。
问：如果患者溶栓治疗后复查颅脑CT，显示溶栓不成功（120万U尿激酶静滴），且有大面积脑梗塞表现（发病24小时 额、颞、顶大面积低密度病灶），后期用药应注意那些方面，阿司匹林啥时可以应用，剂量多少。其他抗栓或抗凝的药物怎样选择，才能保证好的治疗效果。谢谢！
答： 其实重症脑血管病的治疗是基础治疗，包括保持生命体征稳定、气道通畅、氧供、液体及电解质平衡、营养、感染的防治、颅内压、血压和血糖的控制等等，如果 48h内可以考虑去大骨瓣减压。去大骨瓣减压一般是指直径大于12cm，去骨瓣减压的时机非常重要。2007年的DESTINY（Stroke. 2007;38:2518-25）和DECIMAL（Stroke. 2007;38:2506-2517）研究告诉我们发病48h内的恶性MCA综合征，通过去骨瓣减压可以降低死亡率和致残率。而对于96h内的去骨瓣减 压，2009年的HAMLET研究（Lancet Neurol. 2009;8:326-33）告诉我们并不能降低死亡率和致残率。所以一旦诊断恶性MCA综合征，应该在48h内进行手术，不管这时候是否存在占位性脑水 肿。目前的指南也是这样推荐的。
问：如果患者脑梗死同时，合并脑出血，这样的事也遇到过，你觉得是否也要抗栓治疗呢？或者如果是你，遇到这种情 况，您怎么处理？谢谢！
答：出血性梗死一般采取ECASS的标准进行分类，HI-1型：沿梗死灶边缘小斑片状或线状高密度影；HI-2型：梗死灶 内中等大小融合性斑片状均质或不均质性高密度影；HI-3型：在全部梗死区呈现大斑片状均质性高密度影；PH型：均质高密度影超过血管分布的梗死区域，有 梗死灶外的出血甚至SAH或脑室出血（MAST-I）。
一般对于HI-3和PH型患者，应该停用抗血小板治疗，并按照脑出血进行处理。
问： 指南指出溶栓后24小时不要抗血小板，但是溶栓药物半衰期很短，其实凝血功能已经恢复为什么不能用呢？有循证医学证据吗？还有临床上溶栓术后再闭的太多 了，早期抗凝是否可以避免呢？
答：应该是24h内。不过还缺少充分的证据。
问：脑出血恢复期的患者，出现急性脑梗死，应该如何抗栓？
答： 这的确是一个两难的选择，需要评价抗栓治疗是否能够获得更大的益处，多与患者及家属沟通变得很重要。
问：脑梗死出现无症状出血性转 化，AHA2007年指南新增的建议是“没有特殊的治疗推荐(IIb级推荐，C级证据)”，对此无症状出血性转化您是如何处理的？
答：目前还缺乏 出血转换是否继续抗血小板治疗的证据。关于抗栓的经验，请参考前面的回答。
问：在二级预防中已经使用华法林抗凝的房颤患者，再发脑梗死，是否还需 抗凝？如果还需抗凝，是否与ASA2007年指南中“不推荐为了预防卒中早期复发、防止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归进行紧急抗凝治疗”的说法 相违背？
答：2007年指南中说法指的是指非心源性栓塞患者，所以并不矛盾。
一般来讲，如果是大面积脑梗死等会增加出血机会的事件，我们 不推荐继续使用抗凝剂，2周后继续抗凝治疗是一种选择。
心源性脑栓塞何时进行抗凝，也就是抗凝的时机是什么，目前还不清楚。
问：吞咽困难 的急性脑梗死患者需鼻饲给药，这对阿司匹林肠溶片的疗效和胃肠道副反应的影响有多大？需用多大剂量？是否应该改为氯吡格雷抗栓？
答：急性期使用氯 吡格雷证据不足。通过鼻饲给予阿司匹林会改变其药理过程，并可能产生一定的胃肠道反应。但是从我们的经验看这种作用是很小的。
问：对于高危的脑梗 死患者，其二级预防主张使用氯吡格雷，何时开始二级预防比较合适？
答：一般所说的二级预防是指发病2周。
问：对于房颤导致的心源性大面积 脑栓塞，我想请教您几个问题。
1，如果在溶栓时间窗内是否溶栓？
2，如果不溶栓，是否抗凝，是使用低分子肝素还是华法林？何时开始抗凝？
答：房颤导致的脑栓塞如果在溶栓时间窗内，又没有溶栓的禁忌症，可以溶 栓。相关内容前面已经做出了回答。
心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论。可以参考下面的文献：Cerebrovasc Dis 2008;25:289–296
如果是大面积脑梗死或者存在出血危险的患者可以考虑2周后开始抗凝。
关于低分子肝素过渡为华法林这种用药 方法还没有充分的证据，可以参考下面的一个研究，值得讨论。Anticoagulation After Cardioembolic Stroke：To Bridge or Not to Bridge? Arch Neurol. 2008 Sep;65(9):1169-73
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