欧洲“急性心衰评估和分级声明”解读
2010-05-23 22:01:39 来源：丁香园 作者： 评论：0 点击：
一直以来，急性心衰就是临床医生棘手的问题，很多心衰患者在出院时仍然具有充血的症状和迹象，或者同时伴有较高的左室充盈压，然而很多情况下患者在出院前并未接受良好的评估或者虽然接受了评估但是并不系统。新近，欧洲心脏病学会急性心衰委员会发布了“欧洲急性心力衰竭评估和分级科学声明”（以下简称欧洲声明），旨在提供一个较为合理的计分标准，为心衰患者的系统化评估提供一可行方法。
为此我们对该声明的心脏充血的临床评价、实验室评价、影像学评价以及未来展望进行一番解读。
临床评估方法 各有“所长”
欧洲声明重点在于对心脏充血程度进行有效的临床评价，内容包括床边评估、实验室和影像等方法。床边评估包括气短、呼吸困难和端坐呼吸、劳力性呼吸困难、肺部啰音、颈静脉压力、水肿和体重。实验室和影像学评估包括血液生化、放射线、超声等。这些评估方法多能单独对充血进行评价，而每种方法单独作为评价充血在特异性、敏感性及预测价值方面又都受到一定限制（表1）。
实验室和X线评估 地位“稳固”
与2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”（以下简称中国指南）不同的是，欧洲声明着重对利钠肽和血浆尿素氮以及影像学进行了分析，同时分析了血液动力学相关检测。
利钠肽 由于心腔压力和容积的超负荷导致室壁紧张度增加，从而促使B型利钠肽（BNP）和N末端利脑钠肽原（N-proBNP）分泌。中国指南高度评价了利钠肽增高（N-pro BNP＞1500 ng/L和BNP＞400 ng/L）在心衰的诊断和鉴别诊断中的作用。而欧洲声明则强调利钠肽增高对心衰的预测作用，认为是急性心衰患者出院后再入院和死亡风险的独立预测因子。因此建议出院前对患者进行利钠肽值测定，肯定其对判断恶性事件的风险是有作用的。
由于利钠肽产生和释放滞后于血液动力学变化，因此利钠肽升高作为判定标准受到制约。利钠肽值增加亦可存在于某些应激状态，如脓毒血症、肺动脉疾病及肾功能不全等，即使不伴有心衰，也可能存在利钠肽增高。在这一过程利钠肽升高仅反映了心脏处于应激状态，而不代表存在心衰。因此认为利钠肽是判断预后的指标，而非精确的诊断工具，它必须与临床其他检测相结合进行分析。患者出院时，当NT-proBNP＞1500 ng/L和BNP＞300 ng/L则被视为死亡和再入院的高风险人群。
血浆尿素氮 心衰患者体液失衡，包含了心脏和肾脏之间相互作用的复杂过程，心输出量下降，交感神经系统、RAAS系统及精氨酸加压素释放神经激素量增加，同时导致肾脏和全身的水钠潴留，血清肌酐或肾小球滤过率可作为测定标准，同时也可作为急性或慢性心衰不良预后的预测因子。而血浆尿素氮仅作为一种潜在预测因子。
X线检查 X线检查提示心衰的征象为心脏扩大、血管重新分布、肺泡或间质水肿等。欧洲声明指出放射线检查不具备心衰表现，不等于心衰不存在，因而不能除外肺毛细血管楔压（PCWP）的升高。当 PCWP为16~29 mmHg时，53%的患者缺少肺充血的X线证据，PCWP≥30 mmHg时，则39%的患者缺少肺充血的X线证据。因此尽管介入技术不能作为常规手段，仍应将右房压和PCWP作为判断心衰的金标准。
评估充血分级 注重“系统”
中国指南对急性心衰严重程度的分级方法采用Killip法、Forrester法和临床程度分级三种方法。
欧洲声明采用综合计分的方法，对于心衰患者从床边评估、实验室分析和动态监测多角度出发进行系统评估（表2）。
未来评估方法 趋向“先知”
超声心动图和便携式超声 超声心动图是评价心脏的结构和功能应用最为普遍的非侵入性手段，相比于心房利钠肽，左室射血分数（LVEF），对于预后的预测性较差，然而超声心动图的其他指标可以用来评价心脏充血程度，尤其对于有经验的医生，还可以通过超声心动图评价左、右心房压。右房压可以通过二维超声测量下腔静脉（IVC）内径获得，但应用于急性心衰的价值尚不肯定。
正常情况下，IVC内径随吸气缩小，随呼气扩大，由于呼吸造成了胸腔内压力的变化。高右房压扩张了IVC，延缓了正常IVC的回缩，因此超声可见回缩变小的IVC代表了低右房压，而IVC扩大则代表了较高的右房压。在一项小型研究中，将IVC扩张作为心衰患者出院后再入院的高风险预测因子。
左房压可以通过脉中多普勒或组织多普勒估测心脏舒张状态，心脏舒张和收缩早期功能紊乱的早期表现之一就是心肌速率的下降，可能通过组织超声的E’波体现。使用脉冲多普勒测量E波，随着充盈压的增加，二尖瓣流速增加。E/E’与PCWP具有很好的相关性。另外，E/E’增加是心衰患者恶性事件的预测因子，它是对BNP等指标和临床评估的有力补充。
使用超声心动图探针对肺部进行检查，可能成为一种有用的措施来评价肺动脉充血。肺充血的患者，通过肋间隙扫描可见“超声肺彗星征”， “超声肺彗星征”的数量与放射学证实肺充血、CT证实的肺间质水肿和PCWP相关。尽管心脏超声是一种简便评价EF值和充盈压的方法，但是对于所有心衰患者重复进行检测又不太实用，便携式超声有望成为心衰患者连续监控的方法。
胸廓阻抗监测 2010年有研究应用体外或置入装置进行胸廓阻抗检测，胸廓阻抗下降与心衰入院具有相关性。一些研究正在对出院患者的胸廓阻抗性进行监测，从而降低心衰患者的入院次数改善预后。
血液分析 容积状态分析也可采用血液容积积分的方法，应用放射性同位素跟踪标记红细胞和血红蛋白，直接测量血细胞容积，侵入性测量与失代偿性心衰患者心脏充盈压相关。这一技术已经持续相当一段时间，但是仍然需要一些研究对其在临床中的指导意义进行观察。
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