妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案)
2009-05-26 20:36:09   来源：   作者：  评论：0 点击：

宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤,在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来,虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治,在某些地区,宫颈癌的患病率有明显下降,但从全国范围来看,宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断,及时、合理的治疗,其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(ＣＩＮ)是宫颈癌的癌前病变,这是一组病变包括ＣＩＮ1级,即宫颈轻度非典型增生;ＣＩＮ2级,即宫颈中度非典型增生;ＣＩＮ3级,即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果,提出下列诊治规范。

诊断

一、询问病史

按住院病历询问并记录各项内容,尤其要询问有无ＣＩＮ的病史,如有,是否治疗过;治疗方法及效果如何;有无患性传播性疾病;有无多个性伴侣;性生活开始的年龄,孕产次和时间。

二、临床表现

1.早期无症状:无论是ＣＩＮ还是早期宫颈癌患者,一般无明显症状。

2.阴道出血:常为接触性出血,多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少,晚期病灶较大时,可表现为出血量多,甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短,经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。

3.白带增多:白带呈白色或血性,稀薄似水样,也有为粘液、米泔样,有腥臭。晚期可继发感染,白带呈脓性伴恶臭。4.晚期继发性症状:晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状,如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁,压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管,导致输尿管梗阻、积水,最后导致尿毒症等。5.后期衰竭:疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。

三、妇科检查

妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。

1 宫颈:光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成,宫颈管型癌症(宫颈腺癌),宫颈可呈桶状,但宫颈表面可光滑或轻度糜烂,未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆,触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。

2 宫体:一般大小正常,若癌灶侵犯子宫,宫体可能增大、固定。

3 宫旁组织:癌肿浸润主韧带、宫骶韧带,可使其增厚,呈结节状、质硬、不规则,形成团块直达盆壁、固定。

4 阴道和穹窿部:癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部,检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬,缺乏弹性等。

四、辅助检查

1.阴道细胞学检查:凡已婚妇女,初次妇科检查或防癌普查时,必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周,取材涂片,立即固定于95%乙醇内15分钟,取出后采用巴氏染色法染色。

细胞学诊断结果表示方法,目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。

  

表3　宫颈癌的阴道细胞学分级

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级别    　　细胞学检查

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Ⅰ级      未见非典型或异常细胞

Ⅱ级      发现非典型但无恶性特征细胞

Ⅲ级      发现可疑恶性细胞:性质不明,　细胞可疑;可疑恶性

Ⅳ级      发现不典型癌细胞,高度可疑癌　细胞待证实

Ⅴ级      发现癌细胞,形态典型

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除采用巴氏5级分类法外,现ＦＩＧＯ建议推广应用Ｂｅｔｈｅｓｄａ(ＴＢＳ)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法,目前,正在积极准备,将向全国推广。

2.碘试验:当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时,借助碘试验可发现异常部位。目前,常用的碘溶液是ｌｕｇｏｌ溶液或2%碘液。细胞不着色者,为碘试验阳性。宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1（略）。

3.阴道镜检查:阴道镜可将病变放大6～40倍,在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化,主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等,在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。

4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术:这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法,一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检,或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位,取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片,宫颈活检阴性时,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。

5.宫颈锥切术:当宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性或活检为原位癌,但临床不能排除浸润癌时,可行宫颈锥切术,以明确诊断。

6.其他检查:根椐患者具体情况,要确定宫颈癌患者的临床分期时,有时还须进行如下辅助检查,即胸部Ｘ线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。

  

表4　子宫颈癌Ｂｅｔｈｅｓｄａ分类法

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标本质量

满意　

大致满意,但有以下不足(描述其不足的原因)　

不满意(描述其原因)

概述(选择性)　

正常范围　

良性的细胞改变(见描述性诊断)　

上皮细胞异常(见描述性诊断)

描述性诊断　

良性的细胞改变　　

感染　　　

滴虫性阴道炎　　　

霉菌,形态学拟似白色念珠菌　　　

阴道菌群,主要为球菌　　　

形态学拟似放线菌　　　

单纯疱疹病毒所致的细胞学改变　　　

其他 　　

反应性改变　　　

反应性细胞改变并发于:　　　　

炎症(包括典型的修复现象)　　　　

萎缩性改变及炎症(萎缩性阴道炎)　　　　

放射后改变　　　　

放置宫内器后改变　　　　

其他　

上皮细胞异常　　

鳞状细胞　　　

不典型的鳞状细胞,其意义尚未能确定(定性  )　　　

低级别(ｌｏｗｇｒａｄｅ)鳞状上皮内病变(ＬＳＩＬ),

包括:人类乳头状瘤病毒(ＨＰＶ)、轻度非典型增生、ＣＩＮ1　　　

高级别(ｈｉｇｈｇｒａｄｅ)的鳞状上皮内病变(ＨＳＩＬ),

包括:中度及重度非典型增生、原位癌、ＣＩＮ2及ＣＩＮ3　　　

鳞状细胞癌　　

腺上皮细胞　　　

内膜细胞,绝经期后妇女。细胞学显示为良性　　　

不典型的腺上皮细胞,其意义尚未能确定(定性  )　　　

宫颈管腺癌　　　

宫内膜腺癌　　　

子宫外的腺癌　　　

腺癌,来源不明　

其他恶性肿瘤(标定其特征)　

内分泌水平评估(只用于阴道细胞)　　

内分泌水平与年龄及病史相符　　

内分泌水平与年龄及病史不符(标定其特征)　　

不能评估内分泌水平(标定其特征)　

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.ＨＰＶ所致的细胞学改变———挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低级别ＬＳＩＬ　　  

..对意义未明确的非典型磷状上皮细胞,应尽可能进一步定性,或倾向于反应性改变或癌前病变或癌

  

临床分期

宫颈癌的临床分期(ＦＩＧＯ,1995年), 表5。

表5　宫颈癌的临床分期

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期别            肿瘤范围

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Ⅰ期           癌灶局限在宫颈　

Ⅰａ           肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5ｍｍ,　宽度<7ｍｍ　

Ⅰａ1          间质浸润深度<3ｍｍ,宽度<7ｍｍ　

Ⅰａ2          间质浸润深度3～5ｍｍ,宽度<7ｍｍ　

Ⅰｂ           临床可见癌灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸润癌,临床前病灶>Ⅰａ期　

Ⅰｂ1          临床癌灶体积<4ｃｍ3　

Ⅰｂ2          临床癌灶体积>4ｃｍ3

Ⅱ期           癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3　

Ⅱａ           癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润　

Ⅱｂ           癌浸润宫旁为主,无明显阴道浸润

Ⅲ期           癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下1/3,宫旁浸润已达盆壁,有肾盂积水或　

肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外)　

Ⅲａ           癌累及阴道为主,已达下1/3　

Ⅲｂ           癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有肾盂积水或肾无功能者

Ⅳ期           癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜　

Ⅳａ           癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜　

Ⅳｂ           癌浸润超出真骨盆,有远处转移见

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有关分期的补充说明:

1.不分期者:由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此,不考虑列入分期。

2.0期:包括上皮全层均有非典型细胞,但无基底膜间质完整浸润者。

3.Ⅰ期:Ⅰａ期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰａ期再分为Ⅰａ1期和Ⅰａ2期,旨在进一步了解这些病变的临床行为,以往的“Ｉｂ期隐匿癌”的名词应予取消。

4.Ⅱ～Ⅲ期:在进行盆、腹腔检查时,应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查,以确定期别。肿瘤固定于盆壁,宫旁组织增厚,但增厚为非结节状,并有弹性,与病灶不连续者,多为炎性浸润;如增厚为结节状或弹性丧失,使肿瘤与盆壁间距离缩短者,则应列为Ⅱｂ期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时,只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁,或肿瘤本身扩展到盆壁者,方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者,若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时,也应列为Ⅲ期。

5.Ⅳ期:膀胱有泡样水肿者,不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂,并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时,应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时,应在膀胱壁取活体组织检查证实。

病理分型

病理分型主要有1)宫颈鳞形细胞癌;(2)宫颈腺癌;(3)宫颈腺鳞癌。

治疗

应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者。手术适用于Ⅰａ～Ⅱａ期患者。ＣＩＮ1～2级可采用保守治疗,如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波等;ＣＩＮ3级的年轻患者,可行宫颈锥切术或全子宫切除术,老年患者则多行全子宫切除术,双侧卵巢无病变患者应予保留卵巢。

一、手术治疗

适应证:Ｉａ～Ⅱａ期患者,无严重内外科合并症,无手术禁忌证,年龄不限,需根椐全身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。

(一)手术Ⅰａ1期:采用经腹全子宫切除术,卵巢正常者应予保留。

Ⅰａ2期:次广泛子宫切除术,卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者,应清除盆腔淋巴结。

Ⅰｂ～Ⅱａ期:采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者,应予保留。

(二)各类术式及术后处理

1 次广泛子宫切除术:本术式的手术范围,要求分别切除主韧带和宫骶韧带2ｃｍ,打开输尿管隧道,将输尿管内侧游离,并将其推向外侧,切除阴道壁2ｃｍ。

2 广泛性子宫切除术:本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝,分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织,切除主韧带周围的脂肪组织,根据病灶的范围切断主韧带至少3ｃｍ以上,必要时需靠近盆壁处切断,宫骶韧带切除3ｃｍ以上,在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3ｃｍ以上。

3 盆腔淋巴结清扫术:本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总(在分支处以上2～3ｃｍ)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结,如髂总动脉淋巴结可疑阳性,则可清除腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。

4 术后放置引流管:广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管,引流管可经阴道或经腹部引出,术后采用负压吸引,如引流液少,于术后72小时取出引流管。

5.术后放置导尿管:根据不同术式,术后留置导尿管5～14天。

6.全子宫切除术中需注意的几个问题1)年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。(2)下推膀胱或分离阴道直肠间隙时,应找到疏松解剖间隙,可避免出血及损伤。(3)在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎,在此水平面以下游离输尿管,注意保留营养输尿管的血管。(4)分离宫骶韧带时,注意与直肠侧壁分开;作直肠侧窝时,避免损伤盆底静脉丛。(5)在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝,充分暴露主韧带,钳夹切断主韧带时,应保留0.5ｃｍ的残端,以避免滑脱。(6)淋巴结清扫由上自下,由外向内整块切除,仔细结扎淋巴管断端,可预防术后淋巴囊肿发生。(7)于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带,至此,可充分向下推动膀胱,保证主韧带切除的完整性。(8)正确估计失血量,以及时补充。

二、放疗

放疗可用于宫颈癌各期的治疗,但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。宫颈癌的放疗包括腔内放疗和体外放疗两部分,二者相辅相成达到理想的剂量分布。

(一)放疗的分类

1 腔内放疗:目前,大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(Ａ点剂量率>20ｃＧｙ/分),低剂量率(Ａ点剂量率<3ｃＧｙ/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗,所用放射源为192Ｉｒ或60Ｃｏ。

2 体外放疗:用60Ｃｏ远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射,与腔内照射互相补充。照射方式有1)盆腔前后双野全盆腔照射;(2)盆腔4野照射;(3)多野等中心照射,照射野面积如为全盆腔照射,则为(15～18)ｃｍ×(13～15)ｃｍ(宽×长),上界相当于第4～5腰椎水平,下界为耻骨联合上缘下4～5ｃｍ,外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群,若为4野照射,可于全盆腔照射野中央挡(3～4)ｃｍ×(13～15)ｃｍ铅块。

(二)放疗方案

1 高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射:本方法应先进行全盆腔照射,其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射:每周5次,每次Ｄｍ2 0～2.5Ｇｙ,盆腔中心总剂量每3周为20～25Ｇｙ左右。(2)腔内后装放疗:每周1次,宫腔及阴道治疗可同时或分别进行,每次照射剂量5～6Ｇｙ,总剂量30～36Ｇｙ。(3)盆腔4野照射:每周4次,每次Ｄｍ2 0～2.5Ｇｙ,宫旁总剂量每3周为20～25Ｇｙ左右。若增加全盆腔外照射剂量,则需减少腔内放疗剂量,若体外照射均以全盆腔方式进行,则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。

2 中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射:本方法与上述方案方法基本相同,唯Ａ点总剂量略高,为36～40Ｇｙ,若不进行盆腔照射,则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50Ｇｙ,腔内后装放疗总剂量为50Ｇｙ。3 低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射:本方法腔内与体外放疗可同期进行。(1)腔内放疗:每周1次,每次Ａ点,剂量12～16Ｇｙ,宫腔及阴道可同时进行,Ａ点总剂量52～65Ｇｙ。(2)体外放疗:每周4～6次,每次Ｄｍ2 0～2.5Ｇｙ,宫旁总剂量为40～60Ｇｙ。

(三)放疗中的个别对待

个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例,应根据患者的具体情况和治疗设备,调整治疗方案,如:(1)早期浸润癌,单纯腔内放疗即可;(2)宫颈局部体积大,可增加局部剂量或给以消除量;(3)阴道侵犯多且狭窄,宫颈呈空洞合并炎症,则可从全盆腔照射开始,并可增加全盆腔照射剂量,相应减少腔内放疗剂量;(4)阴道浸润及孤立转移,可用阴道塞或模子治疗;可疑腹主动脉旁转移者,可沿腹主动脉走向,向上扩大照射野,照射野宽8ｃｍ,上界可达第10胸椎下缘,剂量为35～45Ｇｙ,照射时注意保护脊髓及肾脏。

(四)姑息性放疗

本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。

(五)放疗方案的选择

1 放疗的适应证和禁忌证:适应证较广,各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗,但有下列情况之一者为禁忌:(1)骨髓抑制:周围血白细胞总数<3×109/Ｌ,血小板<7×109/Ｌ者;(2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者;(3)肿瘤广泛,恶液质;发生尿毒症者;(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。2 治疗方案的选择原则:(1)根据病情的早晚:一般情况下,病变局限于盆腔内,临床无明显盆外转移,盆腔脏器浸润不严重者,均用根治性治疗方案。(2)根据治疗单位的设备条件和治疗经验:无后装治疗设备的单位,可选择传统的常规腔内放疗方案;有高剂量后装机的单位,按高剂量率方案进行。(3)根据患者及病变具体情况选择,可参照“放疗方案”一节。此处不另阐述。

(六)辅助治疗

放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正,必要时可输血,并予高蛋白饮食,辅以维生素Ｂ、Ｃ等。出现放射反应者应予以处理,并可服用中西药物治疗,放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。

治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗,对宫颈肿瘤坏死感染者,可局部用碘氟,也可用2%过氧化氢液清洁局部;对有盆腔压痛、白细胞高者,可用抗生素治疗;应注意宫颈管通畅,减少宫腔积脓的发生;疑有子宫穿孔时,应给予抗生素处理。

(七)手术前后放疗

1 术前放疗:主要采用腔内放疗,适应于:①宫颈较大的外生型肿瘤;②Ⅱａ期阴道侵犯较多;③粘液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;④病理分级Ⅲ级以上,剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。于放疗完成后4～6周内手术。

2 术后放疗:补充手术不足,主要采用体外照射,适用于:①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移;②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者,剂量给予40Ｇｙ。由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难,放疗前应进行消化道造影,以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系,以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。

(八)放疗并发症的防治

宫颈癌放疗引起的并发症,可分为近期反应和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要,其发生的有关因素有阴道狭小,腔内放射源位置不当;子宫过于前倾或后倾,放射剂量过高等。此外,患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等,也易加重放射损伤。因此,在治疗前要充分估计,强调个别对待,尽量去除放疗并发症的诱发因素,特别是保持放射源于正确位置。既要治愈疾病,又要尽量减少反应。

1 近期反应:发生在治疗中或治疗后3个月内,一般不严重。(1)全身反应:主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反应程度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系,一般经对症治疗,并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食,多能继续治疗。(2)直肠反应:表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等,直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗,给予对症治疗,待症状好转后,再恢复放疗。(3)膀胱反应:表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等,经抗炎、止血及对症治疗,症状很快消退,必要时暂停放疗。

2 远期并发症:(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎:多数发生在放疗后半年至1年内,按直肠病变程度分为3度。①轻度:有症状,直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者;②中度:肠壁有明显增厚或溃疡者;③重度:肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠 阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主,消炎、止血及对症处理,也可用药物保留灌肠。如以便血为主,可每次于灌肠液内加入1ｍｌ1‰肾上腺素。(2)放射性膀胱炎:多数发生在放疗1年以上,按临床表现分为3度。①轻度:有尿急、尿频、尿痛等症状,膀胱镜检查,可见粘膜充血、水肿;②中度:膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿,可反复发作,有时形成溃疡;③重度:膀胱 阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎,采用保守疗法,抗炎、止血及对症治疗,保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血,重度损害者,必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎:小肠放射性损害较直肠少见,临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等,可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔,需手术治疗。(4)盆腔纤维化:特别在大剂量全盆腔放疗后,可引起盆腔纤维化,重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞,引起下肢水肿,可用活血化瘀类中药治疗。

三、化疗

(一)化疗的概念、方案及选择

宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年来,也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗,用以治疗局部巨大肿瘤,一般采用联合化疗,常用的有效药物有ＤＤＰ、卡铂(ＣＢＰ)、环磷酰胺(ＣＴＸ)、异环鳞酰胺(ＩＦＯ)、5 ＦＵ、ＢＬＭ、丝裂霉素(ＭＭＣ)、长春新碱(ＶＣＲ)等,其中以ＤＤＰ疗效较好。

1 推荐化疗方案:一般按鳞癌或腺癌选择不同方案。见表6。动脉内插管化疗或介入治疗,亦可用于晚期及盆腔复发患者,用药可参考上述方案。

表6　宫颈鳞癌和腺癌的化疗方案

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类别    方案      药物组成    剂量         途径          每疗程用药时间       备注

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鳞癌   ＰＶＢ     ＤＤＰ    50ｍｇ/ｍ2   静脉注射         第1天(须水化)   每3周重复1次

ＶＣＲ      1ｍｇ　    静脉冲入         第1天          共3个周期

ＢＬＭ    20ｍｇ/ｍ2   静脉滴注         第1～8天

ＢＩＰ     ＢＬＭ    15ｍｇ,Ｇ.Ｎ  1000ｍｌ静脉滴注 第1天         此方案较上述方案

ＩＦＯ    1ｍｇ/ｍ2 林格液500ｍｌ静脉滴注第1～5天　    有效率高

ｍｅｓ ｎａ200ｍｇ/ｍ2静脉注射          第0,4,8小时(保护尿路)

ＤＤＰ     50ｍｇ/ｍ2  静脉注射          第1天         每3周重复1次

腺癌   ＰＭＤ     ＤＰ       50ｍｇ/ｍ2  静脉注射          第1,22天       每6周重复1次

ＭＭＣ     10ｍｇ/ｍ2  静脉注射           第1天

ＦＩＰ     5 －ＦＵ  1500ｍｇ/ｍ2 静脉滴注                       分3天应用,每4周

ＩＦＯ      38ｍｇ/ｍ2 静脉滴注　                          重复1次

ＤＤＰ      90ｍｇ/ｍ2  静脉注射

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注:ｍｅａｎａ:巯乙碳酸钠

2 适应证及禁忌证:(1)适应证:Ⅲｂ期宫颈癌,局部肿瘤巨大,伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者,可用化疗配合放疗;Ⅳ期宫颈癌,手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者,宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌,均属化疗范围。(2)禁忌证:骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。

(二)化疗的毒性反应及并发症的预防及处理

各种抗癌药对机体均有一定毒性,在宫颈癌化疗中常见的毒性反应如下。

1 造血组织:除ＢＬＭ及ＶＣＲ(一般剂量)以外,所有药物对造血组织均有不同程度的损伤,如ＣＴＸ,消瘤芥(ＡＴ1258)、ＭＭＣ、ＡＤＭ、5 ＦＵ等。若骨髓受到严重抑制者,需少量多次输新鲜血。

2 消化系统:各种药物均有不同程度的反应,如恶心、呕吐等。5 ＦＵ,ＡＤＭ,ＢＬＭ等易出现口腔粘膜溃疡,5 ＦＵ常有腹泻,ＶＣＲ易引起便秘及肠麻痹。

3 泌尿系统:ＣＴＸ、ＩＦＯ易引起膀胱炎,ＤＤＰ对肾小管、肾小球有损害,可引起肾功能衰竭,大剂量用药时必须水化。

4 神经系统:ＶＣＲ、ＤＤＰ有周围神经毒性,ＤＤＰ可引起耳神经损害。

5 心肺系统:ＢＬＭ可引起肺纤维化,ＡＤＭ总剂量大于550ｍｇ/ｍ2时,心脏毒性反应明显。并发症常由于骨髓受抑制,白细胞、血小板总数降低而引起,如感染及出血等。年老体弱,心、肝、肾功能不全,骨髓受抑制患者化疗应慎用。治疗中应密切注意毒性反应。胃肠道反应严重,白细胞低于3×109/Ｌ,血小板低于70×109/Ｌ,心肌明显损害或中毒性肝炎、肾炎者必须停药,并给予相应的治疗。随诊宫颈癌患者治疗后出院时,应向其说明随诊的重要性,并核对通信地址。

随访

时间一般在出院后第1年内,出院后1个月行第1次随诊,以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次,出院后第3～5年,每半年复查1次,第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外,应定期进行胸透和血常规检查。

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子宫内膜癌