我国《哮喘防治指南》解读
2009-05-26 20:37:28   来源：   作者：  评论：0 点击：

《指南》的整体框架
        主要包括引言、定义、诊断、常用药物简介、治疗和管理几个方面。与国际上指南比较，文字简洁、图文并茂、突出实用并结合国情，希望能够达到指导日常临床工作的作用。

本次《指南》的重要变化点
        首先强调了规范化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平有重要作用。因此，指南从哮喘分级、治疗目标、药物治疗方案和管理等方面贯穿了一条主线，强调了哮喘的控制。
诊　断  
        诊断标准中修改了支气管舒张试验阳性的判断标准，即要求1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200　ml。
分　期　
        在分期上分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。但强调了“临床缓解期”这一概念，这是与国外指南不同的地方。并且明确指出临床缓解期的判断标准为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
分　级　
        分级上变化较大，这是需要广大医生深刻理解和掌握的。与国外指南不同的是，主张继续使用病情严重程度的分级，认为主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级，这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于取得更好的哮喘控制。
        增加了相关诊断试验的内容，包括对肺功能测定、支气管激发试验、PEF变异率、痰液中嗜酸粒细胞计数、呼出气NO检测以及变应原皮试和血清特异性IgE测定的临床意义。
常用药物  
        治疗哮喘的药物分为两种：①控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂(ICS)等；②缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效β2受体激动剂吸入剂等。
        再次强调了激素是最有效的控制气道炎症的药物，ICS 是长期治疗哮喘的首选药物。介绍了哮喘药物的新剂型，如透皮吸收剂型的β2受体激动剂，现有产品有妥洛特罗。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身性不良反应，对预防晨降有效，使用方法简单。明确指出长效β2受体激动剂(LABA)吸入剂不应长期单独使用，应该在医生指导下与ICS联合使用。评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位。认为可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。单独使用适合于轻度哮喘的治疗，作为联合治疗可减少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，尤其适用于阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。指南认为抗胆碱药物舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，到目前为止尚没有证据表明在哮喘长期管理方面有显著的作用。
        在新的药物治疗方面，根据国外研究结果评价了抗IgE 治疗的作用。认为抗IgE单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者的治疗，特别是经过ICS和LABA等多种药物联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步的观察。在我国尚未上市，价格昂贵将会使其临床应用受到限制。
        变应原特异性免疫疗法(SIT)是一个老的话题。本次《指南》根据国内外循证医学研究的结果，公正评价了在哮喘治疗中的作用和地位。认为该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。我国变应原制备的标准化工作有待加强。SIT应该是在严格的环境控制和药物治疗前提下进行。
        对其他治疗哮喘药物的评价，如色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱，作用效果不确切，不再作为成人轻度哮喘的治疗药物选择。抗组胺药物H1 受体拮抗剂，如口服第二代抗组胺药物氯雷他定、特非那丁等，具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。
        明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。强调虽然哮喘目前尚无根治的办法，但以抑制气道炎症为主的治疗能够控制哮喘的临床症状。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但不正确的治疗代价会更高。
        在长期治疗方案的确定上，认为应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案为原则。
        在药物的选择上，认为既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定期随访、监督，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。
        对初始治疗和升降级治疗有了比较清楚的规定。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。可考虑的减量方案：①单独使用中-高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；②单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日1 次用药；③吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量大约减少50%，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。但也同时指出以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持。
        《指南》第一次提出了适合我国国情的治疗方案，但也存在缺乏循证医学支持的问题。《指南》认为对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用：①吸入低剂量激素；②口服缓释茶碱；③吸入激素联合口服缓释茶碱；④低剂量口服激素联合口服缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。
哮喘急性发作的处理　
        强调了可引起哮喘相关死亡的高危患者包括：①有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素；④目前没有使用吸入性糖皮质激素；⑤过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1 支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；⑥对哮喘治疗依从性差。增加了急性发作在家中或社区中处理的内容。认为轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应及时到医院就诊。对急性发作的医院内治疗也有新的认识。认为部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。应重复使用速效β2受体激动剂，推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4小时1次)。联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能制剂能够取得更好的支气管舒张作用，减少住院率。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者。雾化吸入糖皮质激素(如布地奈德)可减少全身糖皮质激素的剂量，可与速效β2受体激动剂联合应用。镁制剂不推荐常规使用，可用于重度急性发作(FEV1　25%～30%)或对初始治疗反应不良者。
哮喘管理  
        首次在以下3个方面进行阐述：①建立医患之间的合作关系；②确定并减少危险因素接触；③评估、治疗和监测。再次强调了建立医患之间合作关系的重要性。认为是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平定期评估、在症状和(或)最大呼气流量(PEF)提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到哮喘控制。大多数患者或其家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者治疗的起始及调整是以患者的哮喘控制水平为基础，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测来维持控制这样一个持续循环过程。
        《指南》也向广大医生推荐了一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)。特别是ACT 已通过国内10家医院验证。ACT 仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5 个问题便可以评分。不仅适用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，尤其适合在基层医疗机构推广，有助于增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，便于长期监测。

《指南》的不足
        近年我国开展了一些多中心临床研究，研究的结果对本次《指南》的修订具有一定的参考价值。如哮喘急性发作期全身应用糖皮质激素指征和剂量的研究，简易哮喘控制测试(ACT)在中国的有效性评估，吸入激素联合口服茶碱的临床研究等。但这些研究无论在实验设计上还是在研究水平上尚有待进一步提高。
        中国哮喘联盟的成立为更广泛地开展高水平的临床研究起到了组织和协调的作用，相信在将来会有更多高水平的临床研究开展。本次征求意见稿的发布，希望从不同渠道广泛征集意见，力求《指南》更尽完善，起到能指导日常临床工作的作用。