2008年抗心律失常药物治疗指南
2009-05-26 20:36:34 来源：作者：评论：0 点击：

中华医学会心血管病学分会

中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组

一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法

药物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁应用已近百年，普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使Ⅰ类药物发展到了顶峰。90年代初，CAST结果公布^[2]，人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系，并开始注意Ⅲ类药物的发展。

（一）抗心律失常药物分类

抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类，根据药物不同的电生理作用分为四类(表1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的，如索他洛尔既有β受体阻滞(Ⅱ类)作用，又有延长QT间期(Ⅲ类)作用；胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻滞α、β受体；普鲁卡因胺属Ⅰａ类，但它的活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)具Ⅲ类作用；奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单，同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此，在1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类，称为“西西里岛分类”(Siciliangambit)。该分类突破传统分类，纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点，表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵，根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节，便于选用相应的药物。在此分类中，对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理，但由于心律失常机制的复杂性，因此西西里岛分类难于在实际中应用，临床上仍习惯地使用VaughanWilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表1。

表 1　抗心律失常药物分类

类别	作用通道和受体	APD或QT间期	常用代表药物
Ⅰa	阻滞ⅠNa+ +	延长 +	奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺
Ⅰb	阻滞ⅠNa	缩短 +	利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼
Ⅰc	阻滞ⅠNa+ + +	不变	氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ	阻滞 β₁	不变	阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
	阻滞 β₁、β₂	不变	纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔
Ⅲ	阻滞ⅠKr	延长 + + +	多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特 )
	阻滞ⅠKr、Ⅰto	延长 + + +	替地沙米、(氨巴利特 )
	阻滞ⅠKr激活ⅠNaS	延长 + + +	伊布利特
	阻滞ⅠKr、ⅠKs	延长 + + +	胺碘酮、azimilide
	阻滞ⅠK，交感末梢	延长 + + + 排空去甲肾上腺素	溴苄胺
Ⅳ	阻滞ⅠCa l	不变	维拉帕米、地尔硫
其他	开放ⅠK	缩短 + +	腺苷
	阻滞M2	缩短 + +	阿托品
	阻滞Na/K泵	缩短 + +	地高辛

注：离子流简称(正文同此)ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、M2分别代表肾上腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中(　)为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内 + 表示作用强度

（二）抗心律失常药物作用机制

Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数<1s者为Ⅰb类药物；≥12s者为Ⅰc类药物；介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。

Ⅱ类药物：阻滞β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。

Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠK为主，偶可增加ⅠNa-S，也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多，与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs、超速延迟整流性钾流(ⅠKur)、Ⅰto等，它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠKr阻滞剂，即纯Ⅲ类药物，如右旋索他洛尔(D-sotalol)、多非利特(Dofetilide)及其他新开发的药物如司美利特(Sematilide)、阿莫兰特(Almokalant)等。ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(Reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。选择性ⅠKs阻滞剂，多为混合性或非选择性ⅠK阻滞剂，既阻滞ⅠKr，又阻滞ⅠKs或其他钾通道，如胺碘酮、Azimilide等。心动过速时，ⅠKs复极电流加大，因此心率加快时此类药物作用加强，表现使用依赖，诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂，除阻滞ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景钾流(ⅠKl)外，也阻滞ⅠNa、ⅠCa-L，因此目前它是一较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多，可能与其分子中含碘有关。开发中的Dronedarone从胺碘酮结构中除去碘，初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用，但是否可替代胺碘酮，有待临床实践。伊波利特(Ibutilide)阻滞ⅠＫｒ，激活ⅠNa-S，对心房、心室都有作用，现用于近期心房颤动(房颤)的复律。Ⅰto为1相复极电流，目前没有选择性Ⅰto阻滞剂，替他沙米(Tedisamil)为ⅠKr和Ⅰto阻滞剂，也用于房颤的治疗。ⅠKur只分布于心房肌，对心室肌无影响，开发选择性ⅠKur阻滞剂用于治疗房性心律失常，是Ⅲ类药物开发方向之一。胺碘酮、氨巴利特(Ambasilide)对ⅠKur有阻滞作用。溴卞胺阻滞ⅠK，延长动作电位2相，因此心电图上不显QT间期延长；静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素，表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短，但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素，有效不应期延长，缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散；该药曾用于防止室速、室颤电复律后复发，但由于复苏后表现低血压，加上目前药源不足，现已少用。目前已批准用于临床的Ⅲ类药有：胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特。

Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。

（三）抗心律失常药物用法

1.Ⅰ类药物

（1）奎尼丁：是最早应用的抗心律失常药物，常用制剂为硫酸奎尼丁(0.2ｇ/片)。主要用于房颤与心房扑动(房扑)的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。应用奎尼丁转复房颤或房扑，首先给0.1ｇ试服剂量，观察2ｈ如无不良反应，可以两种方式进行复律：①0.2ｇ、1次/8ｈ，连服3ｄ左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律；②首日0.2ｇ、1次/2ｈ、共5次，次日0.3ｇ、1次/2ｈ

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