2008年心脏节律异常装置治疗指南
2009-05-26 20:36:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、1998年和2002年分别进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。本文主要探讨新指南关于ICD（埋藏式心律转复除颤器）、CRT（心脏再同步治疗）以及CRTD（联合有除颤功能的心脏再同步治疗）适应证的进展。

    一、《2008年心脏节律异常装置治疗指南》中ICD适应证

    I类

    1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（证据水平：A）。

    2.器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。

    3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（证据水平：B）。

    4.心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上， NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。

    5.NYHA心功能 II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。

    6.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。

    7.心肌梗死后非持续室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。

    IIa类

    1.原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平：C）。

    2.心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平：C）。

    3.肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素（证据水平：C）。

    4.致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上SCD主要危险因素（证据水平：C）。

    5.服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征患者（证据水平：B）。

    6.在院外等待心脏移植的患者（证据水平：C）。

    7.有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平：C）。

    8.有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据水平：C）。

    9.儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速（证据水平：C）。

    10.心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（证据水平：C）。

    二、ICD适应证的进展

    指南的修订和更新之处主要在于以下方面：

    1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间＞1年的患者；

    2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；

    3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；

    4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准（30% vs 35% vs 40%）。而且，目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。

    5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADIT II研究提示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2002年的IIa类升级为I类适应证。

    6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，电生理异常性疾病 (特发性室颤，短QT综合症，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况。此外，对终末期患者的ICD和起搏器的程控进行了专门阐述。

    三、《2008年心脏节律异常装置治疗指南》中CRT/CRTD适应证

    I类

    1.最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）

    IIa类

    1.最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）

    2. 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。

    四、CRT/CRTD适应证的进展

    （一）升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证——2002年IIa类vs 2008年I类

    基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。

    （二）阐述了CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖患者

    中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验主要是局限于窦性心律的患者。之所以很少纳入合并房颤的患者，原因主要是1）合并房颤的心力衰竭患者通常高龄，合并其他疾病机率高、预后不佳；2）多需先行房室结消融术；3）难以确切评价独立于心室率控制之外的单纯CRT的疗效。指南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。后者在临床实践中有很强的指导意义，因为部分患者在植入双腔起博器后出现心功能恶化，逐渐的满足了CRT植入标准，此时即需要考虑将传统起搏器升级为双心腔再同步治疗。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。

    （三）拓展CRTD适应证条件与CRT相同

整合有ICD和CRT功能的器械CRTD的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD的I类适应证，提升了CRTD的应用地位。