综述：氧疗在晚期肺癌患者中的应用
2014-07-01 20:12:54   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

转运通路中任何一点产生损害。

很多通气因素可造成低氧血症，包括：通气/血流不匹配、弥散障碍、右向左分流或肺泡换气不足等。这些因素都可能出现在终末期疾病中。针对具体病因的治疗措施可避免或纠正低氧血症。

低氧血症的治疗方法包括：增加吸氧浓度、增加通气量、增大吸氧驱动压力。这些方法可纠正常见低氧血症。但当面对右向左分流，如重症肺不张或者重度血管瘤分流，这些方法往往很难纠正低氧血症。

一般情况下，低氧血症氧疗治疗的生理目标是SpO2>90%。随着疾病的进展，这个目标会越来越难以达到。因此我们治疗重点应转移到通过避免或缓解呼吸困难使患者更舒适。

2.低氧血症肺癌患者的氧疗

氧疗是肺部疾病患者低氧血症的标准治疗方案。治疗目的是避免组织缺氧，提高生存率。低氧血症的定义为在休息、睡觉或活动时PaO₂≤55mmHg或SpO₂≤88%（通过氧饱和度仪测得）。通过氧疗使PaO₂>60mmHg或SpO₂>90%是COPD患者氧疗的目标值。

上世纪70年代数个研究显示，氧疗可显著提高生存率。氧疗的根本目的是使机体符合生理指标，避免组织缺氧，提高生存率。肺癌患者也沿用该氧疗标准。但随着肺癌进展，肿瘤治疗的失效，氧疗的目标变为缓解症状，避免或减轻呼吸困难的发生。

若呼吸困难是由低氧血症导致，氧疗至少在治疗开始阶段可达到预定目标。随着疾病的进展，为达到目标SpO₂需提供高流量氧疗。最终即使给予最高流量供氧，SpO₂>90%的目标也不可能达到。这时就需要联用其他措施来避免呼吸困难和患者自觉的窒息感（图1A）。

图1：晚期肺癌患者氧疗 A.辅助治疗措施：风扇，缩唇呼吸，分散注意力。B.氧气并不比空气更有效。但是如果患者自觉吸氧后症状缓解，还是应该给予氧疗。其他辅助措施也应该进行尝试。

此时治疗的重点已转到通过使用阿片类药物和抗焦虑药使患者舒适。相比药物治疗，这时氧疗反而是一种辅助治疗措施。

因为阿片类药物在低氧血症患者呼吸困难治疗中起主导作用，所以应在病程早期就开始使用。持续氧饱和度监测是不必要和适得其反的。在生命终末期，部分低氧血症患者通过药物治疗可无呼吸困难症状，可停止氧疗。

3.无低氧血症肺癌患者的氧疗

传统观念认为氧疗可起到保护和改善症状作用。当患者呼吸困难时，我们常给予氧疗。部分患者呼吸困难并非由低氧血症引起，但通过氧疗仍可缓解改善症状。部分患者吸氧后感觉不适，但也很难停用氧疗。

最近数个研究显示，吸氧和吸医用压缩空气在治疗上没有明显差异。Abernethy等的随机对照研究证实了这一点。有趣的是，研究发现氧气和空气均可使部分患者症状改善。相同的结果也出现在晚期肿瘤患者中。

虽然氧气并不比空气获益更多，但患者仍都使用氧气治疗。部分患者通过风扇面部吹风改善呼吸困难症状，使患者自觉舒适。这一方法应作为药物治疗的辅助措施（图1B）。

部分患者及家属觉得吸氧可改善症状，而部分患者则拒绝使用氧气。对拒绝使用氧疗患者，吸氧会无时不刻提醒他们自身疾病危重，有随时死亡风险。且氧疗是不舒适且限制活动的。进行氧疗前应权衡其优缺点。

氧疗不应一味追求达到目标SpO₂，有时这甚至会起反作用。当持续监测氧饱和度引发患者焦虑时，应避免进行。

4.氧疗的危害

总的来说，对低氧血症患者进行氧疗是安全和有效的。然而有时也会有问题，包括氧气储存和处理时的风险、CO₂潴留、氧毒性和吸收性肺不张。可通过使用指导及对患者和家属的监测来避免事故。

应避免在鼻导管吸氧时吸烟，这会造成严重伤害。氧气本身不爆炸，但接触到明火时其热量和体积会明显增加。

CO₂潴留常见于COPD患者。正常情况下PaCO₂可反馈调节通气。CO₂超过一定限度时有抑制效应，会降低通气驱动减少呼吸。这时低氧是驱动呼吸的主要刺激，给予这些患者氧疗，尤其是高浓度氧气时，低氧刺激消失，通气驱动受到抑制。

这会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒。氧气介导的高碳酸血症发生罕见，不一定会导致呼吸性酸中毒。这时CO₂潴留的发生是由于生理无效腔的增加，不会出现CO₂升高的麻醉效应。通过低浓度给氧使SpO₂低于90%，可避免这种情况的发生。

氧毒性是由于长时间暴露在高浓度氧气中（FiO₂>50%）所造成的。高浓度氧气会增强某些药物，如博莱霉素或胺碘酮的毒性，导致肺纤维化。

此外，高浓度氧气可导致吸收性肺不张，缺氧性血管收缩减弱，通气/血流进一步不匹配。虽然低流量氧疗时这种情况也会发生，但对于高流量吸氧患者需特别引起注意。

最后，氧疗操作起来不方便，有时会导致疾病恶化。因此部分患者会断然拒绝氧疗，选择其他的治疗方式。

常用的供氧系统

目前有三种氧疗系统可供选择，包括压缩空气（高压条件下）、液态氧（冷冻至液体状态）及浓缩氧（从空气中提取）。每种系统都可供氧，有其各自的优点和缺点。对氧疗系统的选择取决于患者的需求，包括费用、可行性、方便程度、可携带性和家中使用情况。

每种氧疗设备都包括固定（家中使用）及便携装置。随着氧气储存技术的发展及储存罐和输送装置体积变小，目前已开发出了高度便携的氧疗系统，使患者能在外出甚至旅行时进行氧疗。

常用的供氧方式

1.便携式低流量供氧装置

有低氧血症的COPD及其他慢性肺部疾病患者常用的低流量供氧装置也可用于有低流量供氧需求的肺癌患者中。

便携式低流量供氧装置可使患者享受有质量的生活，方便他们看病、去餐馆、购物等。便携式低流量供氧装置的选择很多，最终选择取决于设备的方便程度、费用、患者活动强度、美观因素等。

2.持续鼻导管供氧

双鼻塞鼻导管可提供低流量氧气。每升吸入气体可使吸氧浓度增加3%-4%。2升/分钟的流量提供FiO₂大约为28%。对每分钟呼吸20次的患者来说，单个呼吸周期约为3秒。考虑到吸/呼比为1：2，吸气时间约为1秒。

后半秒吸气时间中的吸入气体主要分布在上气道和支气管的无效腔中，不参与肺换气。只有前半秒吸气时间中的吸入气体参与肺换气。持续鼻导管供氧可以提高鼻部氧疗的效率。

3.贮氧导管供氧

贮氧鼻导管（Oxymizer and Pendant）在呼气时储存氧气，储存的氧气在下次吸气时被吸入。通过射流技术进行呼气时储存和吸气时释放的贮氧循环。氧气不断进入贮氧装置中。呼气时可储存18-20毫升氧气，下次吸气时储存的氧气即刻被吸入。

这增加了大约2升/分钟的有效氧流量。贮氧导管可提高低流量鼻部氧疗效率约2-4倍，这样贮氧导管0.5升/分钟流量等同于鼻导管2升/分钟流量效果，贮氧导管2升/分钟流量等于鼻导管4升/分钟流量。

贮氧导管一般情况下用于标准流量需求患者，但对于高流量需求患者同样有效。

4.按需（脉冲）供氧

按需脉冲供氧装置在吸气开始时感知，通过鼻导管脉冲输送氧气。按需脉冲供氧只在吸气开始瞬间给氧，这可提高氧供效率7倍。效率最高的按需脉冲供氧装置是电子控制的。肺部驱动的按需脉冲供氧装置效率略低，但不需电池。

这项技术的发展使包括便携式氧浓缩器在内的高度便携式供氧设备变得可能。有的按需脉冲供氧设备有运动传感器，可根据患者体力活动调节脉冲供氧容积。这使患者能在不改变设置的情况下，完成日常活动。

5.经气管导管供氧

经气管导管供氧（TTO）是用一较细导管经鼻腔插入气管内的供氧方法。氧气经气管流向隆突。这样可减少大约50ml的上气道无效腔，比鼻导管更有效。同时也可减少呼吸功、呼吸困难和膈肌张力时间指数。

相比鼻导管供氧，TTO更美观。TTO也可以用于高流量氧疗。通过与按需脉冲供氧设备联用，可进一步提高供氧效率。

6.需高流量供氧患者

随着肺癌的进展，目标血氧水平变得越来越难以达到。标准低流量鼻导管最大供氧流量是6升/分钟。若需更高流量可选择的方式包括面罩、高流量湿化鼻氧管、贮氧导管和无创正压通气（NPPV）（图2）。

图2：肺癌患者高流量氧疗。在家中进行高流量氧疗会受到实际情况的限制，液态氧和贮氧鼻管可能是较好的选择。

7.面罩供氧

普通面罩供氧效率类似于标准鼻导管。面罩的容量是100-300毫升，可使FiO₂升高至40-50%。患者实际吸入FiO₂差异很大，由患者呼吸模式和脸型所决定。Venturi面罩可提供稳定的高流量空氧混合气体。该面罩常用于CO₂潴留，可使FiO₂升高至50%。

非重复吸收面罩可提供高浓度氧气，FiO₂可升高至90%。面罩需贴合面部，所以可能会很不舒适。

8.高流量鼻氧管（HFO）

面罩供氧不舒适。高流量湿化鼻氧管越来越受到大家亲睐，因为它更舒适，高流量供氧效率更高。高流量鼻氧管在呼气的时候将氧气储存在鼻咽部，增加了吸气时氧气体积。

经口呼吸不利于鼻氧管患者。但对HFO来说，经口呼吸可在口腔和鼻咽部储存更多氧气，有助于吸气时提供更多氧气。驱动流量可从10-40升/分钟，输送的空氧混合气体浓度从24-100%，可使FiO₂达到或接近90%。

高流量鼻氧管联合CPAP可缓解呼吸困难，治疗低氧血症。该装置的缺点是噪音较大，耗氧量较高，不适合于家用。

9.高流量气管导管

高流量气管导管可直接传输温暖和湿化的氧气到达气管，降低呼吸功，有助于CO₂清除。当患者刚拔除气管导管时，可利用TTO进行氧疗。研究已证实，TTO的FiO₂类似于肺重复吸收面罩。

10.贮氧鼻管

贮氧鼻管（Oxymizer and Pendant）提供了另一种HFO的选择。贮氧鼻管体积更小、更简洁和安静。和HFO相比，为达到相同水平供氧，贮氧鼻管对氧气的需求量更低。因此对需要高流量氧疗，特别是出院后在家中进行临终关怀的患者，该装置是实用和方便的。

贮氧鼻管呼气时储存20ml氧气，在吸气早期吸入，可促进氧输送效率。高流量时，鼻咽部可提供额外40ml的储存空间。因此总呼气储存量为60ml，可在吸气早期提供。

张口呼吸时，氧气也可储存在口腔中，进一步增加了贮氧效应。需HFO患者在流量接近或超过8升/分钟时候可达到充分氧合。

贮氧鼻管的缺点是，和鼻部高流量导管相比氧气未通过泡沫加湿器加温加湿。研究显示这会影响面罩的使用和选择。部分患者会觉得鼻粘膜干燥，感觉不适。

但考虑到贮氧鼻管可同时适用于高流量和低流量氧疗，若可耐受干燥，则贮氧鼻管是一个方便和实用的家用设备。对家庭临终关怀患者，贮氧鼻管也是一个可行的选择。

11.无创正压通气和鼻部持续正压通气

阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用鼻部CPAP自觉舒适，能改善症状，避免在睡眠中呼吸停止。CPAP面罩和导管中的氧气通过支持性通气改善氧合。对这些患者来说继续使用正压通气是合理的。

此外，这也可用于刚拔除气管插管的患者。NPPV为从高水平通气支持向一般通气支持提供了过渡。

因为这种氧疗目标是使患者自觉舒适，若不能缓解呼吸困难，应停止CPAP或NPPV。若确实能缓解呼吸困难，但患者感到幽闭恐惧时，可给予加用笨二氮卓类药物缓解焦虑情绪。

全面罩常用于住院患者，但鼻面罩或鼻枕更舒适。医生应熟悉面罩装置和正压通气设置，进行初始压力设置。当患者经常触发吸气，需设置后备频率。但这对只需症状改善的临终患者来说是不合适的。

结论

氧气常用于终末期肺癌患者。主要适应症是低氧血症和呼吸困难。低氧血症患者通过氧气可避免组织缺氧、缓解呼吸困难。重症低氧血症会导致痴呆。维持适当SpO₂有助于患者和家属的沟通和交流。

应通过高流量供氧设备提供高流量氧疗。若纠正SpO₂后呼吸困难仍存在，可联用阿片类药物来缓解呼吸困难。

无低氧血症且无呼吸困难患者，氧疗是没有必要的。有呼吸困难、无低氧血症患者，氧气不是首选。因为和压缩空气相比，氧气不能获益更多。无低氧血症、有呼吸困难和并发症的患者可从氧疗中获益。建议使用氧气作为过渡治疗，同时加用药物治疗来改善症状。

辅助措施，如肺康复的缩唇呼吸可改善呼吸困难症状。同时，风扇朝患者面部吹风也可作为替代氧疗的治疗选择来改善呼吸困难症状（图3）。

图3：晚期肺癌患者呼吸困难治疗流程

开始呼吸困难治疗时要评估病因，这样才能进行针对性治疗。如：支气管痉挛使用支气管扩张剂，胸腔积液使用胸腔引流，COPD急性加重使用激素、抗生素和支气管扩张剂。同时可联用非特异性的治疗措施，如：笨二氮卓类药物治疗焦虑症状，激素治疗呼吸困难。

终末期患者氧疗的目标是使患者舒适。这对越来越难以达到SpO2>90%患者尤为重要。持续 氧饱和度监测使这些患者不安，产生反作用。不利于提高终末期生活质量。这阶段的治疗重点是使患者舒适。

终末期治疗目标是为患者和家属提供舒适、有生活质量和信心的生活。

专家评论

当患者接近生命终点时，提供有技巧和善解人意的关怀就像肿瘤治疗一样是一种挑战。患者和家属会意识到对于治愈疾病和肿瘤缩小已无计可施。这个阶段，治疗目标应为尽量保证患者舒适和有生活质量。氧疗应在早期治疗中就开始使用，以避免低氧血症和组织缺氧。