综述：氧疗在晚期肺癌患者中的应用
2014-07-01 20:12:54   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

医生常给晚期肺癌患者氧疗。氧疗适应症为低氧血症和呼吸困难。不少文献和研究已证实慢性肺部疾病患者，特别是COPD患者，进行氧疗可获益。研究证实氧疗可提高慢性肺部疾病患者生存率。呼吸困难并不经常被作为研究的主要终点。

晚期肺癌患者的治疗目的是在减轻呼吸困难症状的同时，使患者感觉舒适。值得重视的是，部分患者有低氧血症，但无呼吸困难；部分患者有呼吸困难，但无低氧血症。因此，呼吸困难不等于低氧血症，治疗低氧血症也不一定可以缓解呼吸困难。

呼吸困难是一个主观感受，常发生在无低氧血症患者中。我们一直认为呼吸困难患者应进行氧疗，但最近研究显示与压缩空气相比，氧疗并不能更有效缓解呼吸困难。因此，除非有明确氧疗依据，否则呼吸困难患者并不推荐进行氧疗。

研究发现部分患者吸氧气和吸医用空气均能改善症状。这就提出问题，对于吸压缩空气能达到相同效果的患者是否还有必要进行氧疗。

另一方面，研究发现部分患者（包括有低氧血症和无低氧血症）的呼吸困难症状不能通过氧疗缓解。这说明呼吸困难是一个多维感受。有的患者吸氧气和空气均能改善症状，而有的患者不管是吸氧气还是空气均不能改善症状。

氧疗并不是唯一的选择，也不是缓解呼吸困难最有效的治疗方法。不论患者有无低氧血症，阿片类药物均能有效缓解呼吸困难不适症状。而苯二氮卓类药物能有效平复呼吸困难伴随产生的焦虑情绪。

这篇综述强调指出，对于晚期肺癌患者，改善呼吸困难症状是姑息治疗中的重要组成部分。氧疗是理性而合理的姑息治疗方法，即使其不能改善或避免组织缺氧也是如此。

姑息治疗的目的是缓解症状，而不是改善氧合。姑息治疗中应包含氧疗。氧疗可通过移动或固定供氧设备而进行。

氧疗在肺癌临终治疗中的应用

临终阶段的确认

一般认为晚期肺癌最可能的死亡原因是癌症和/或其并发症。肺癌患者的准确死亡时间往往难以估计。类似的，我们也并不清楚什么时候可以将治疗重点从针对肿瘤缩小治疗转到以改善患者症状为中心的治疗。

晚期肿瘤患者的合理期望是通过包括放疗和化疗在内的积极治疗措施使肿瘤缩小。当肿瘤体积变小时，患者和家属往往觉得有希望可战胜肿瘤、延长寿命。事实上，部分晚期肿瘤患者确实可带瘤生存数年。但到某一时间点，肿瘤会出现局部或者远端转移。

二线或三线肿瘤治疗或许可再次使肿瘤体积缩小，但最终肿瘤会变得难以控制、治疗无效。往往也是到这一刻，治疗重点会转移到症状缓解上。因为这时患者会经历越来越明显的疼痛、恶心、乏力和呼吸困难。呼吸困难症状在那些有COPD或其他肺部疾病患者中表现更为明显。

许多患者及家属担心患者会因窒息而死亡。仅仅通过安慰不能缓解其焦虑情绪。当针对肿瘤的治疗停止时，患者及家属常认为医生已放弃治疗、不再积极治疗肿瘤了。

事实上，这阶段的对症处理尤为关键。包括了一系列积极干预措施，如：通过放疗或激光重新开放阻塞的支气管，通过胸腔引流来排出胸腔积液或通过无创正压通气（NPPV）来缓解患者呼吸困难的症状。

姑息治疗的概念

姑息治疗的重点是避免/减少疼痛、提高生活质量。姑息治疗的对象是重症患者及家属，关注重点是症状的缓解。姑息治疗包括4个方面：生理、心理、社会和精神。需要多学科团队参与其中。姑息治疗需根据家属和患者的意愿进行提供。

姑息治疗并不应仅仅在疾病终末期进行。理想情况下，姑息治疗应整合到肿瘤治疗的各个阶段，从肿瘤诊断开始一直到患者死亡家属安慰。这应是一种持续治疗的医学模式，包含了患者生活的各个方面。

随着肿瘤的进展，患者及家属往往担心在生命的最后阶段会充斥着痛苦和窒息。大多数情况下，疼痛和呼吸困难可通过治疗减轻或缓解。了解到窒息和呼吸困难症状可通过治疗缓解可大大减少患者的焦虑恐惧情绪。

所以医生需充分了解呼吸困难症状、评估病因、采取有效治疗措施。这包括仅为缓解呼吸困难症状而行的氧疗，而不是通常意义上为纠正低氧血症为目的的氧疗。

呼吸困难可出现在70%的晚期肺癌患者中。呼吸困难出现的频率和强度由多种因素决定，包括焦虑和并发症。呼吸困难可使人变得虚弱，削弱其求生意志；导致活动水平和生活质量的下降；是死亡率的预后指标。

避免和减少呼吸困难是姑息治疗中重要的组成部分，特别是针对晚期肿瘤患者。疼痛在肿瘤患者中很常见。它和呼吸困难有着共同的神经传导通路。研究已证实疼痛可加重呼吸困难症状。因此，控制疼痛可改善呼吸困难。

许多患者希望在临终阶段保留体力，参与到有意义的活动和人际关系中去。肺康复可帮助这些患者最大程度的提高生活质量，这对终末期患者是弥足珍贵的。

临终关怀是姑息治疗中重要而关键的一部分，是针对终末期患者不断进展症状的对症处理及对患者和家属的整体治疗及护理。

呼吸困难的评估及治疗

呼吸困难是一个多维的过程；是由患者感知及告之医生的主观症状。呼吸困难可出现在疾病的任何阶段。呼吸困难有两个常见原因：1）呼吸功的增加，机体需氧量增加和氧供之间的不平衡所导致的 。2）窒息，有强烈呼吸意愿但缺乏呼吸能力。

呼吸困难可能是由通气不足、低氧血症、CO₂潴留、气道阻塞、气流受限、间质损害、肺容量不足、循环障碍所导致。

虽然呼吸困难时通过查体可发现呼吸急促和讲话停止，但除了呼吸困难症状本身，并没有直接的方法来评估。异常动脉血气中的低氧血症、高碳酸血症和pH值，有助于了解呼吸困难病因及治疗方法。

然而，异常动脉血气和呼吸困难并不是必然相关的。应通过呼吸困难的强度和部位对呼吸困难进行评估。呼吸困难的表达方式也是一个新的研究方向，并正在成为一个评估的重要工具。

医生须充分理解患者的表述，如“我感觉窒息了”或“我不能呼吸了”。这些描述为呼吸困难的病因提供了线索，有助于针对性治疗。劳力性呼吸困难反映了患者为达到适当通气进行的努力及这种尝试的失败，反映了增加的呼吸功负担。

呼吸困难的强度会受到生理、心理、社会心理、环境和照顾者的影响。呼吸困难使患者感到害怕，感觉受到死亡的召唤。对呼吸困难的恐惧会使肺癌患者及经历过重症肺部疾病急性加重患者的症状加重。若呼吸困难合并支气管痉挛，支气管扩张剂可快速起效缓解症状。

低氧血症患者，尤其是急性发作或加重患者，可通过改善氧合和减少呼吸功来改善呼吸困难。确定潜在病因，对症治疗才能成功治疗呼吸困难。

1.呼吸困难的评估

呼吸困难可从程度、强度、触发因素和缓解因素几方面进行评估。程度可包括：“空气饥饿”、“窒息”、“不能进行深呼吸”或“胸闷”。

强度可通过1-10分的Borg评分或直观模拟标度评分来估算。其他呼吸困难评分也可用来评估和判断呼吸困难对患者的影响程度。触发和缓解因素可为治疗直接提供有用信息。

2.呼吸困难的主要治疗方法

呼吸困难的治疗目标是彻底缓解对呼吸困难的恐惧心理，使患者生活质量提高。最理想的方法是明确呼吸困难病因，然后对症处理。

如使用支气管扩张剂（激素）治疗支气管痉挛，使用胸腔引流管引流胸腔积液，使用抗胆碱能药物抑制腺体分泌或通过放疗使阻塞性病变缩小。然而，晚期肿瘤患者往往已没有条件针对病因进行治疗。

阿片类药物，尤其是吗啡衍生物是呼吸困难中最常用的治疗药物。口服（舌下）吗啡衍生物起效快，可迅速达到治疗剂量。全身给药常用于长期给药、需缓慢增加剂量的患者中。

阿片类受体位于大脑呼吸中枢及外周。雾化芬太尼就是通过外周受体发挥作用（25mcg 枸橼酸芬太尼加入2ml生理盐水中）。虽然雾化芬太尼能有效缓解呼吸困难症状，但雾化吗啡不能。

前瞻双盲随机对照研究发现，雾化吗啡不能缓解呼吸困难，7个研究中只有1个提示雾化吗啡可轻度提高运动耐受。但不少无对照研究和病例报告指出雾化吗啡可改善特别是晚期肿瘤患者，呼吸困难、阵发性咳嗽等症状。

一个小规模研究（只有4名患者）显示经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼可安全而有效改善呼吸困难症状。

阿片类药物常见副作用，包括便秘、恶心和嗜睡。但通过缓慢增加阿片类药物剂量，呼吸中枢抑制、嗜睡等副作用可减少或避免。但便秘是副作用中唯一一个难以避免的。在使用阿片类药物的时候，应常规给予肠道促泻药物。

2.5mg剂量吗啡（口服剂量可以增加到10mg/5ml，20mg/5ml或100mg/5ml），每4小时使用一次，对于过去从未使用过阿片类药物的患者是理想的初始剂量。若患者呼吸困难症状持续不能缓解，药物剂量可翻倍。

短效吗啡峰浓度一般出现在30-90分钟，可维持4小时，故服药间隔也可缩短。增加剂量时需权衡患者症状改善和副作用之间的利弊。使用长效制剂时，会出现嗜睡和PaCO₂升高的风险。

口服制剂起效慢，若不能缓解症状，可使用皮下放置的自控镇静（PCA）泵让患者在家中自主控制药物剂量。皮下吗啡起效时间大约是5-10分钟。若患者有肾功能不全，可考虑使用二氢吗啡酮或芬太尼来减少代谢产物积聚。

笨二氮卓类药物通常不能缓解呼吸困难，但能有效缓解焦虑症状。癌症患者使用咪达唑仑（Versed）的研究发现，合理剂量咪达唑仑可以和吗啡一样有效缓解呼吸困难。

笨二氮卓类药物并不是缓解呼吸困难的一线用药，但当阿片类药物不能有效呼吸困难症状或患者合并强烈焦虑症时，笨二氮卓类药物可作为二线治疗方案进行联用。总的来说，当患者合并焦虑时，笨二氮卓类药物常作为阿片类药物的辅助用药。

疼痛和呼吸困难不仅是共存的，也可互相影响加重。患者和家属可能拒绝使用阿片类药物治疗呼吸困难，但往往同意使用阿片类药物进行疼痛控制。阿片类药物进行控制疼痛的同时可有效缓解呼吸困难。

呋塞米和异丙嗪也可治疗呼吸困难。数个小规模研究指出雾化吸入呋塞米（20-40mg）可改善呼吸困难症状。口服异丙嗪（25mg）能否有效治疗呼吸困难目前仍存有争议。需进一步研究明确这些药物能否有效缓解呼吸困难，应单用还是与阿片类药物联用。

虽然阿片类药物特别是吗啡和芬太尼，能有效缓解呼吸困难。但当出现难治性呼吸困难时，使用非阿片类药物进行姑息镇静治疗也是必须的。当患者有潜在疼痛时，可以在联用姑息镇静的同时，继续使用阿片类药物。

3.呼吸困难的辅助治疗

不论是否有低氧血症，风扇朝脸上吹风有时也可缓解呼吸困难。震动和音乐可使呼吸困难患者平静。肺康复可使呼吸困难症状改善，具体包括步行运动、人类工程学、焦虑和抑郁情绪管理、呼吸技巧等。

相同通气效果下，缩唇呼吸可改善氧摄取，促进CO₂排出，降低呼吸功和能量消耗。放松技巧也可在不使用镇静剂的情况下缓解焦虑症状。有效运动训练可改善体力活动情况。轮椅、拐杖和浴室辅助装置可增强自主性和自我效能感。

咳嗽训练、胸部理疗联合支气管扩张剂应用可促进分泌物排出，改善症状。

癌症和COPD常是共存的。支气管扩张剂等COPD特异性治疗措施可有效缓解呼吸困难，改善患者自我效能感。糖皮质激素可减轻气道阻塞症状，特别在COPD急性加重时有效。

利尿剂可改善呼吸困难患者体液过多情况。胸腔引流管可使胸腔积液患者增加吸气容积，减少限制。

氧疗可最大程度减少部分晚期肺癌患者呼吸困难症状。根据北美夜间氧疗试验小组（NOTT）和英国医学研究委员会（MRC）对COPD患者研究结果，氧疗应推荐运用于有呼吸困难症状的低氧血症患者。

有呼吸困难但无低氧血症患者，氧疗并不比吸入压缩空气更有效。若吸氧可改善无低氧血症患者呼吸困难症状，这些患者是否有必要进行氧疗？是否需要告知这些患者吸氧改善呼吸症状只是安慰剂效应，压缩空气也可取得相同效果？

对这些患者，继续吸氧是一个较好的选择。吸氧是过渡策略，于此同时给予患者药物治疗，当药物起效后，再停止给氧。这样患者会觉得始终在进行治疗，而呼吸困难症状也得到了缓解。

实施氧疗的相关事项

这一部分主要介绍低氧血症的病因、氧疗适应症、进行氧疗的设备及方法等。氧疗可以在生理和技术上避免组织缺氧。但生理指标的改变并不是氧疗的唯一指标。在实际操作中，医生应根据患者的病情需要，选择合适的氧疗方式，并应参考患者及其家属的意见制定合适的治疗方案。

1.低氧血症的病因及防治概述

人体组织代谢需要持续氧气供应。氧气从肺进入身体，继而通过数个生理过程进行氧气转运和利用。氧饱和度仪可监测氧化血红蛋白浓度，须有充足数量血红蛋白才能携带足够氧气至组织。有效循环有助于氧气转运。

完整而有功能的呼吸膜将氧气从肺转运到血液中，继而从血液转运至细胞。有代谢功能的细胞参与了氧气在线粒体中的摄取和利用，产生供细胞代谢的能量。组织缺氧的预防需要考虑整个氧气转运通路。晚期转移性疾病可对氧气