重视克罗恩病并发肛瘘的诊治
2012-10-28 21:51:40   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　克罗恩（Crohn）病中瘘的形成是影响患者生活质量和治疗效果的重要原因，患者一生中发生各种瘘的几率约为40%~60%，而且随病程进展该 几率呈逐年递增趋势（图）。Crohn病形成的瘘可包括小肠瘘、直肠阴道瘘、肛瘘和其他瘘，分别占24%、9%、54%和13%，可见肛瘘是Crohn病 并发的最常见的瘘疾病。肛瘘的发生可早于Crohn病发病，约30%的Crohn病患者就诊时肛瘘为其最初主诉，而后几经周折才确诊为Crohn病，甚至 早先被误诊为普通肛瘘。Crohn病并发的肛瘘远比普通肛瘘治疗复杂、困难，存在复发率高、治疗效果不佳等问题。因此，Crohn病患者的肛瘘诊治不容忽 视，我们需要进行充分的治疗前评估，在多学科专家共同讨论的基础上，为其制定科学合理的个体化治疗方案。

　　Crohn病并发肛瘘的治疗前评估

　　Crohn病肛瘘治疗前须充分评估，除详尽询问病史和临床查体外，尚须进行相关辅助检查。比如，超声内镜（EUS）、磁共振成像（MRI）、麻 醉下检查（EUA）等。准确了解肛瘘解剖学及分型（走行、数目和脓肿等）是其获得合理治疗的前提（表）。若低估肛瘘分型，可导致治疗不足、肛瘘复发、脓肿 形成，预后不佳。

　　经肛门超声（内镜）检查价格低廉，有助于了解肛周病变情况，可用于评估肛门括约肌完整性，有助于内口的定位，但该检查不易发现坐骨直肠窝和肛提肌上方感染灶，且对于伴有肛周急性炎症和肛门狭窄的患者应用有限。

　　MRI被认为是目前评估肛瘘最准确的无创方法，常用来评价内外括约肌的完整性、复杂肛瘘和脓肿。MRI诊断Crohn病肛瘘的敏感性为91%~97%，特异性为96%~100%。大部分学者认为MRI诊断Crohn病肛瘘优于EUS。

　　EUA适用于有明显肛门疼痛、狭窄或溃疡，以至接受临床检查困难的患者。EUA检查的目的是确诊肛瘘和进行脓肿引流，明确肛瘘及其与括约肌的关 系。MRI或EUS与EUA联合应用，诊断Crohn病肛瘘准确率可达100%，因此该联合检查常作为诊断Crohn病肛瘘的金标准。

　　瘘管造影诊断Crohn病肛瘘的准确率仅为50%，而且常会造成患者不适和瘘管内容物的播散，因此不再建议使用。

　　基于MDT的个体化治疗

　　Crohn病肛瘘的治疗总体分为药物治疗和手术治疗。其治疗比普通肛瘘治疗复杂得多，常须多学科协作组（MDT）讨论并实施内外科综合治疗。其 治疗目标从80年代的缓解症状，到今天的肛瘘瘘口封闭。31%的Crohn病肛瘘患者仅需要内科治疗即可治愈，69%的患者则需要外科手术治疗。

　　药物治疗

　　药物治疗是Crohn病肛瘘的主要治疗方式。氨基水杨酸、糖皮质激素等被认为对治疗Crohn病肛瘘无效。

　　抗生素 甲硝唑、环丙沙星常为Crohn病肛瘘治疗的一线用药，但目前循证医学证据尚不能证实其有效性，而且抗生素治疗后存在复发率高、肛瘘闭 合率低等问题。用甲硝唑治疗Crohn病肛瘘的愈合率仅为34%~50%，且停药4周后，复发率为78%，用环丙沙星治疗Crohn病肛瘘，其瘘管闭合率 仅为50%。可见单用抗生素并非最佳治疗选择。

　　其实在临床工作中，抗生素常与其他药物联合应用。由于不同药物有不同的起效时间（抗生素常在4~12周起效，硫唑嘌呤在12~24周起效），因 此，抗生素常作为应用硫唑嘌呤前的“桥梁”用药。单用硫唑嘌呤和硫唑嘌呤联合抗生素治疗Crohn病肛瘘的对比研究发现：联合应用组与单用抗生素组第8周 的反应率无统计学差异，分别为41%和54%；对于单用抗生素组，第8周后加用硫唑嘌呤的反应率为50%，未加用者反应率仅为16%，第32周加用硫唑嘌 呤者仍维持药物敏感性，而单用抗生素者疾病复发。可见抗生素和硫唑嘌呤联合用的价值所在，抗生素对硫唑嘌呤的起效发挥了桥梁作用。

　　免疫抑制剂 免疫抑制剂通常作为Crohn病肛瘘的二线治疗，因其起效慢，常与抗生素等其他药物联用。对应用巯嘌呤的5项随机、对照研究进行荟萃分析发现，安慰剂组Crohn病肛瘘治疗反应率（指瘘管完全闭合或引流明显减少）为21%，而巯嘌呤组的反应率达54%。

　　生物制剂（英夫利西单抗） 生物制剂是经随机对照试验（RCT）证实对Crohn病肛瘘治疗有效的药物，不仅可改善患者的生活质量，而且使Crohn病肛瘘在短时间内闭合。

　　1999年关于英夫利西单抗的第一项RCT发现，应用5 mg/kg或10 mg/kg英夫利西单抗治疗18周，Crohn病肛瘘治疗反应率分 别为68%和56%，均明显优于安慰剂组（反应率为26%）。但英夫利西单抗是否可作为长期的维持治疗，该研究未能给出答案。因此，另一项关于英夫利西单 抗治疗Crohn病肛瘘的长期疗效的RCT发现，用药54周时，应用英夫利西单抗组肛瘘治疗反应率为46%，而对照组为23%，两者有统计学差异，而且前 者肛瘘闭合率也明显高于后者，分别为36%和19%；英夫利西单抗组，在用药40周时，肛瘘才出现复发，而对照组14周即失去对药物的反应性。

　　可见，英夫利西单抗，无论作为短期治疗还是用于长期维持治疗，均被证实有效，但感染发生率为5%~15%。

　　他克莫司有望成为对英夫利西单抗耐药患者的候选药物。1项纳入48例患者的RCT发现，应用他克莫司，Crohn病肛瘘的缓解率为43%，而安 慰剂组仅为8%。在他克莫司组中，此前接受与未接受英夫利西单抗治疗的患者，肛瘘缓解率无显著差异（47%对33%，P=0.66）。因此，有学者称他克 莫司可能是目前Crohn病肛瘘药物治疗的终极选择。

　　手术治疗

　　20%~80%的Crohn病肛瘘患者最终需要手术干预，且其中30%的复杂肛瘘需要进行永久结肠造口。常用的外科手术方式包括：肛瘘切开、挂线、引流、直肠皮瓣，直肠切除或造口等。

　　肛瘘切开术仅适用于单纯的低位肛瘘患者。应用英夫利西单抗治疗时，对于复杂型肛瘘，药物联合挂线治疗效果较好。直肠皮瓣术复发率较高，长期治愈 率仅为30%~40%，因此，治疗Crohn病肛瘘的有效性尚存争议。关于接受直肠皮瓣的患者是否需要进行临时保护性造口，以及是否需要英夫利西单抗联合 治疗，目前尚无定论。纤维蛋白胶和肛瘘塞封堵，是新的治疗方式，但长期有效性尚须验证。结肠造口术和直肠切除术常在以上方法疗效不佳时选用。（北京大学人 民医院胃肠外科 申占龙 整理 叶颖江教授审阅）

　　■ 建议

　　Crohn病肛瘘的诊治，是内科医师在进行Crohn病诊疗和外科医师进行肛瘘诊治中均不容忽视的重要内容，内外科医师均应将其作为一个独特的 疾病给予重视，只有进行充分的治疗前评估、多学科专家讨论，才能制定科学合理的个体化治疗方案、减少误诊率、改善疾病治疗效果。