肝性脑病治疗现状与思考
2012-09-15 11:52:49   来源：37度医学网   作者：韩涛  评论：0 点击：

　　肝性脑病（HE） 是由于肝脏功能严重障碍和（或）门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，是终末期肝病常见并发症之一。近年来，HE临床治疗进展 不大，要真正处理好HE仍有难度，而且不同研究的结论各异、甚至相互矛盾，许多问题尚无明确答案。为何会出现这种状况？值得深思。

　　“二次打击”假说

　　HE的发病机制尚未被完全阐明。近年来有学者提出“二次打击”假说：第一次打击是肝脏损伤和高氨血症；第二次打击是消化道出血、全身炎症反应或 感染、低钠血症等诱因引起的星形胶质细胞水肿、氧化应激进一步加重，并形成自我放大信号环路，从而导致神经认知功能的快速恶化。

　　然而，“二次打击”假说也难以全面解释HE的复杂表现。

　　HE分型

　　HE分型 不同类型HE的处理策略存在差异。目前大致有3种HE临床分型：急性肝功能衰竭相关HE（A型）、门体旁路性HE（B型）、在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE（C型），其中A型可伴发颅内高压及脑水肿。

　　C型HE分型 在我国，C型HE最常见，根据临床症状的轻重，可将其分为轻微HE（MHE）和有明显症状的 HE（OHE），发作呈持续性或阵发性；按照病理特点，可将C型HE大致分为以肝细胞大量坏死为主和以失代偿为主两种类型，前者可出现不同程度的脑水肿、 HE可持续存在，而后者无明显脑水肿。C型HE常伴有门脉高压和门体分流。

　　按分型制定治疗方案 鉴于上述3型HE的临床特点各不相同，处理措施及预后也有所不同，并非所有的患者都需要接受脱水降颅内压治疗。

　　HE临床表现多样，发病机制十分复杂，患者的基础肝病情况不尽相同，而且各项临床试验评价指标的客观性与统一性也有差异。面对如此复杂的局面， 目前难有级别较高的循证医学证据支持某一药物或疗法的效果。因此，只有临床医师依据HE类型、发病机制及临床特点进行分层分析，才能合理选择治疗方案并正 确判断预后。

　　HE治疗策略

　　首要措施：避免和去除诱因

　　肝硬化患者有慢性肝功能不全，且常伴有门体分流，一旦代谢毒物的积聚超过肝脏代偿能力，即可触发HE。

　　HE的发病多存在诱因，如果去除诱因并给予积极治疗，HE或可具有潜在的可逆性，但也可能反复发作。常见诱因包括摄入高蛋白食物（尤其是动物蛋白）、消化道出血致肠道内大量积血、感染、便秘、腹泻、大量利尿或放腹水、电解质紊乱、低血糖和手术创伤等。

　　多数诱因不仅可使血氨升高、炎性因子及其他毒性物质积聚，还会使肝功能进一步恶化，从而诱发或加重HE。因此，一旦出现HE表现，首先要积极寻 找诱因并采取相应的治疗措施，同时注意患者可能出现反复发作的慢性HE。在外科分流术或经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）后，也要防范HE的发生。

　　由于部分患者可能因摄入高蛋白食物而诱发HE，因此人们曾认为应严格限制蛋白质的摄入。然而，研究表明，严格限制蛋白质可使肝硬化患者的营养状 况进一步恶化，不利于肝功能的恢复，故应依据HE的病因、严重程度以及患者对蛋白质的耐受性，适当调整蛋白质的摄入量和种类，以植物蛋白为主，葡萄糖、支 链氨基酸为辅，同时须注意总热量并均衡其他营养物质。

　　近年来研究显示，支链氨基酸可减少慢性HE的发生，增加患者对蛋白质食物的耐受性，同时可刺激蛋白质合成。

　　重要防治策略：降氨和肠道管理

　　肝脏功能严重受损的患者常有胃肠道功能障碍，减少肠道氨等毒素的生成和吸收是防治HE的重要策略。

　　导泻或灌肠常可被用来清除肠道内积血、积食及其他毒性物质，同时降低肠道内pH值，抑制肠道细菌生长、减少氨的产生和吸收。常用药物包括不吸收 双糖、肠道不吸收的抗菌药及益生菌制剂。轻型患者可口服乳果糖、乳山梨醇等不吸收双糖制剂；对昏迷患者常采用弱酸溶液或不吸收双糖制剂进行灌肠；对单纯疗 法效果不佳者可尝试联用利福昔明等。此外，含有双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂，可调节肠道菌群，减少肠道氨及其他毒性物质的产生和吸收，而且还可用于预防MHE。