年轻乳腺癌患者治疗与生育：鱼与熊掌如何兼得
2012-08-20 18:04:29   来源：医学论坛网   作者：赵刚 范志民  评论：0 点击：

随着对乳腺癌认 识的不断深入和诊断方法的不断进步，年轻育龄乳腺癌患者逐渐增多。由于现代社会女性生育年龄普遍推迟，所以这些患者中有相当一部分在诊断乳腺癌之前尚未生 育，或者在治疗后仍有生育的需求。然而，乳腺癌是一个全身性、系统性的疾病，针对乳腺癌的各种治疗手段都有可能影响患者的生育能力。因此，治疗后再生育就 成了影响患者生存质量的重要问题。

　　帕特里奇（Partridge）等于2004年发表了一项调查报告，在1702例接受调查的早期乳腺癌患者中，患者发病时的平均年龄为32.9 岁，接受调查时的平均年龄为35.8岁，62%的受调查者已婚。有29%的受访者表示，是否影响生育能力会影响其对治疗手段的选择，51%的受访者认为医 师在治疗前未提供足够的关于治疗对生育能力影响的信息。由此可见，治疗后生育的问题已经越来越清晰地凸显在我们面前。为了进一步明确乳腺癌患者生育保护的 意义及相关策略，提高患者生活质量，我们进行了这一专题讨论。

　　生育对患者远期生存的影响

　　对于有生育要求的女性而言，罹患乳腺癌后，尤其是在经历了现代综合治疗后是否可以生育，是医师和患者不可回避的问题。

　　对此问题开展前瞻性研究的难度极大，目前大多数的回顾性研究结果表明，经综合治疗后再生育的乳腺癌患者远期生存要优于同龄不生育者。

　　全身治疗对生育能力的影响

　　化疗

　　化疗可能是通过引起卵泡细胞凋亡，导致卵巢储备功能下降，最直接的指标是卵泡数目减少。化疗对卵巢的影响不可逆，从卵泡数目减少到卵泡缺失，直至卵巢组织纤维化。

　　在化疗药物中，以烷化剂（如环磷酰胺）引起卵巢衰竭的危险最大，这与其累积剂量有关，而大多数蒽环类方案闭经发生率较低。高龄和在AC方案中增 加紫杉类药物也可能是增加闭经危险的因素，且这种闭经在40岁以上女性中可能是不可逆的。当控制年龄因素后，增加紫杉类药物对发生化疗相关性闭经危险的影 响极小。紫杉类药物似乎引起永久性卵巢功能衰退的可能性更小。

　　化疗相关性闭经可能是可逆的，但如果患者在全身化疗结束1年后仍闭经，其卵巢功能可能不恢复。毫无疑问，化疗的疗效至少部分与其导致的闭经有关，尤其是在非常年轻的患者中。

　　内分泌及靶向治疗

　　他莫昔芬无生殖腺毒性，但具有致畸性。通常认为该药与排卵无关，但在较大剂量时有类似枸橼酸氯米芬促排卵的作用。部分患者在化疗后应用或单用该 药辅助治疗时仍可引起月经不规律或停经。一般认为，该药所致的停经可逆，但近绝经期的患者恢复可能性较小。他莫昔芬在备孕或者怀孕期不宜使用。动物模型显 示，其可能造成胎儿生殖功能异常，可提高流产概率及患乳腺肿瘤的危险性。

　　有关靶向治疗的研究较少，有研究在初步评估最新治疗方案的危险性时，发现曲妥珠单抗对生育能力无决定性影响。

　　生育能力保护

　　冷冻技术

　　迄今，生育能力保存成功率最高、最可靠的方法，是胚胎冷冻技术。患者在治疗前体外受精后冷冻胚胎，需要时再解冻、移植。

　　对于激素受体阳性乳腺癌患者，超促排卵会导致其雌二醇浓度远超生理水平，刺激激素依赖型癌细胞增殖，因此并不适合此类患者。

　　他莫昔芬可用于短方案超促排卵，能比自然周期得到更多可用于移植的胚胎，单用芳香化酶抑制剂（例如来曲唑）或联合小剂量卵泡刺激素（FSH）也 可得到稳定数量的可用于移植的胚胎，并且患者雌激素峰值水平比单用他莫昔芬或其联合FSH时低。超促排卵和胚胎冻存可能会推迟化疗。

　　对儿童和无配偶的女性患者，如果无法完成胚胎冷冻，可尝试卵泡冻存。

　　GnRH

　　动物研究表明，下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）对化疗后卵巢衰竭或卵泡减少有保护作用。其机制有以下可能：抑制FSH分泌，激活促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）受体，增强性腺抗凋亡因子（例如神经鞘氨醇-1-磷酸）或保护未分化生殖干细胞。

　　原始卵泡不表达FSH或GnRH受体，而GnRH可使体内激素环境回到青春期前水平，GnRHa则可使化疗患者尽快恢复月经。早期乳腺癌患者在 化疗期间使用促黄体生成素释放激素类似物可短暂抑制卵巢，避免化疗导致的闭经。GnRHa可抑制卵巢细胞发育以减小化疗的卵巢毒性，预防卵巢早衰。但是关 于这类药物的卵巢保护作用尚缺乏大样本、前瞻性研究，有待进一步证实。