肾功能不全患者的抑郁
2012-08-20 18:02:21   来源：医学论坛网   作者：钱琪  评论：0 点击：

最近几十年来，随着医学和技术的不断进步，慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的生存期相对延长，但其通常长期处于总体功能显著降低的状态，且因经常须接受严格的饮食调整和药物治疗，使其经济和社会负担大大增加，严重影响了患者的自我控制感和自主性。

　　由于存在这些沉重负担，CKD患者变得精神脆弱，更易罹患精神疾病（尤其是抑郁症）。因此，生存期的相对延长，使CKD患者不仅存在复杂的老龄相关性疾病，精神疾病的患病率也随之增加。本文将对CKD患者中抑郁症的患病率、评估、治疗和转归进行总结。

　　患病率

　　在肾功能不全患者中，抑郁症患病率如何？高、中还是低？在回答问题前，让我们先来了解一组数字。社区患者抑郁症患病率约为2%～4%，常规门诊 患者约为5%～10%，而住院患者则达到了10%～15%。对于存在危及生命疾病的患者，抑郁症患病率更高，例如，充血性心力衰竭和冠心病心肌梗死后患者 抑郁症患病率分别为14%和16%。

　　尽管在传统上，CKD和ESRD并不被认为非常“危及生命”，但其抑郁症患病率却达到了惊人的25%～30%。在伴抑郁的ESRD患者 中，1/3患者抑郁严重程度已经达到美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）中的重性抑郁标准（表1），而在城市透析人群中，这一比例更高。一些 研究者对CKD患者伴发抑郁的性别分布情况进行分析，发现在女性患者中，抑郁症状出现比例更高。

　　考虑到抑郁对患者总体生活质量的负面影响及其发病率和死亡率，我们须对这一领域给予更多关注，并充分投入医疗资源，帮助我们了解和处理这一问题。

　　危险因素和病因学

　　肾功能不全患者会出现循环中炎症标志物[如C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）]水平升高。慢性炎症可能与多种细胞因子功能失调相关，而这种失调又会影响5-羟色胺（5-HT）等神经递质水平。

　　韩国学者进行的一项研究显示，帕罗西汀[一种5-HT再摄取抑制剂（SSRI）]可显著改善肾功能不全伴抑郁症状患者的营养相关指标。欧洲进行 的一项研究也报告了类似的结果，SSRI治疗可显著改善透析患者的血清白蛋白水平和抑郁症状。蒂林（Tyring）等的研究进一步支持炎症在抑郁发生中的 作用。该研究显示，618例银屑病关节炎患者在接受依那西普（抑制炎症）治疗后，抑郁症状获得显著改善，且这一作用独立于关节症状的改善，提示炎症会加重 抑郁表现。

　　自主神经张力改变和下丘脑-垂体轴活性增强（即全身皮质类固醇和去甲肾上腺素水平升高），也是与肾功能不全患者出现抑郁症状相关的生物学因素，但这些因素的确切作用机制尚不清楚。

　　一些人口统计学因素， 例如低龄、性别为女性及透析持续时间延长等，也可能与肾功能不全患者发生抑郁相关。

　　肾功能不全与抑郁风险之间的关系复杂且为双向作用。抑郁是透析患者出现药物治疗和饮食依从性差的明确预测因子，而依从性差又反过来会加速肾脏疾病的进展。肾脏疾病的进展会导致更多的感染及其他神经介质的变化，从而诱发抑郁症状或使其恶化。

　　因此，CKD本身在抑郁的发生发展中起到了一定的作用，而抑郁又会促进CKD进展及CKD相关并发症的发生。

　　症状与评估

　　症状

　　抑郁与晚期肾功能衰竭（尿毒症）在症状上存在重叠，因此，对肾功能不全患者进行抑郁评估更为复杂。例如，肾功能不全患者经常会出现全身疲乏、厌食、恶心、睡眠障碍及意识清晰度下降等。尽管这些多为躯体性症状，但仍容易与抑郁症状相混淆。

　　目前还没有针对肾功能不全患者的特定抑郁筛查和诊断工具。临床医生们不得不采用未对患者肾功能状况加以区别的一般性筛查与诊断工具。未来研究应致力于开发新的筛查方法，用于区分认知和情感症状与躯体症状。

　　PHQ-2

　　患者健康问卷-2（PHQ-2）也是一种评估抑郁症状的自评式筛查工具。吉姆拉尼（Gyamlani）等将原始问卷中4个回答选项，简化为仅有 “是”或“否”两个选项，识别存在抑郁症状的CKD患者。此法简单易用，或可重复使用。他们还与采用流调中心抑郁量表（CES-D）进行筛查的结果进行了 比较，发现其和PHQ-2对于CKD患者的抑郁筛查阳性率分别为30%和24%，提示此两种量表具有显著相关性。此外，该研究还显示，患者的血红蛋白和红 细胞压积水平与两种量表的筛查抑郁阳性率均存在显著的负相关性，且筛查抑郁阳性者存在显著的生活质量受损表现。但是，该项研究具有样本量小的局限性。

　　BDI和CES-D

　　贝克抑郁量表（BDI）和CES-D是两种主要的抑郁自评筛查工具。但根据这两种量表的评估结果，不能做出抑郁症诊断。应根据结构式临床访谈（SCID）或诊断访谈筛选表（DIS），进行正式的诊断性访谈，在符合DSM-Ⅳ诊断标准时，做出抑郁症最终临床诊断。

　　BDI是少数与DSM-Ⅲ诊断标准存在冲突的量表工具之一，最主要的缺陷之一是其长度，存在严重疾病、视力受损或文化程度较低者，将很难自己完成该量表。

　　CES-D在躯体疾病患者中被广泛使用，该量表没有过度强调躯体症状，而是更关注对患者认知功能的评估，如对内疚感、无用感或死亡的认知等，有助于对抑郁症状和躯体疾病症状进行区分。

　　此外，CES-D对抑郁障碍严重程度的判定，已经在临床和非临床人群中得到验证。对于长期透析患者，BDI和CES-D使用效果相当。而对于非透析CKD患者，关于这两种量表使用的相关数据较少。

　　治疗

　　伴有抑郁的慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的治疗策略与无肾功能障碍者相近。药物和非药物疗法双管齐下，可最大程度达到预期效果。

　　尽管大量证据表明，抑郁症在CKD和ESRD患者中发病率高且预后差，但目前此类患者接受治疗率仍很低，且即使是接受治疗的患者，用药剂量也常常不足。医生担心肾功能不全患者应用抗抑郁药会产生不良反应，可能是其对此类患者进行治疗时犹豫不决的原因之一。

　　肾功能不全患者应用抗抑郁药，可能增加药物蓄积及潜在药物相互作用风险

　　多数抗抑郁药会与蛋白结合并经肝脏代谢，透析治疗通常不会有效将其清除。因此，对肾功能不全患者，其体内的药物代谢产物可能会累积，而使药物半衰期延长。

　　CKD患者通常服用多种药物，潜在的药物相互作用风险升高，尤其在使用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）时更是如此。

　　抗抑郁药潜在的不良反应包括：① 三环类抗抑郁药引起胆碱能效应或QT间期延长；② 奈法唑酮、文拉法辛和安非他酮引起毒性代谢产物累 积；③ SSRI可能引起性功能障碍、中枢神经系统性抑郁和出血风险增加等；④ SSRI还可能引起胃肠道内5-羟色胺能活性增加，引起恶心及其他非特异 性胃肠道症状。

　　肾功能不全患者应用抗抑郁药，应密切随访并个体化用药

　　由于对药物代谢变化和相关不良反应存在顾虑，研究者对开展评估治疗CKD患者抑郁症药物功效的临床研究并不积极，所进行的临床试验也较少全面关 注那些能够有助于制定临床决策的治疗方法比较问题。几项小样本研究显示，SSRI及其他抗抑郁药对于伴抑郁的肾脏病患者有一定疗效，但结果并不一致。例 如，一项研究将14例伴重性抑郁的透析患者随机分为氟西汀组和安慰剂组，第4周时，氟西汀组患者抑郁症状显著改善，但到第8周，治疗效果消失。其他小型观 察性研究多存在设计缺陷，且未能得出明确结论。未来CKD患者抗抑郁治疗临床研究，需要更好的研究设计、更大样本量及更长随访时间，以充分评估治疗的安全 性和有效性。

　　在没有数据支持的情况下，临床医生只能据其临床经验做决策，可能选择对存在抑郁的CKD患者使用抗抑郁药。但对患者须进行密切随访，根据观察到的疗效和耐受性对用药剂量进行个体化调整，以实现临床益处和毒性的最佳平衡。

　　非药物治疗措施包括心理治疗、锻炼、认知行为治疗和各种可减轻或消除抑郁危险因素的策略（如改善社会支持和应对技巧、增加社交活动，必要时还可接受婚姻咨询，在可能的情况下设法改善经济地位等）。药物和非药物治疗具互补性，应考虑同时应用。

　　医患充分沟通，帮助患者及家属克服病耻感同样重要

　　在一些具有特定文化和地理特性的国家和地区（例如亚洲），患者及家属通常将罹患精神障碍（如抑郁等）视为一种耻辱，不愿向医生提及任何异常或不合常理的想法，延误了必要的诊断和治疗。

　　越来越多的证据表明，抑郁对患者的不良影响甚至可威胁生命，医生应对患者的任何抑郁症状和征兆保持警惕，并确保患者及家属对抑郁症状控制不佳所带来的不良后果有充分的了解。

　　医生应与患者及家属建立良好关系，帮助他们更加客观地思考，随时监测患者的症状，并针对精神健康方面的问题进行公开讨论。此外，医生还应帮助患者获得能导致最佳预后的治疗措施。

　　抑郁对患者预后的影响

　　研究显示，心肌梗死后患者若伴有抑郁，发生全因死亡和心血管死亡的风险更高。

　　患抑郁的老年高血压患者，其死亡率也较无抑郁的同类患者为高。

　　美国国家健康与营养调查研究（NHANES）的纵向数据显示，抑郁症状与美国成年糖尿病和癌症患者死亡风险增加相关。

　　抑郁影响患者生存率和生活质量

　　既往曾有多项研究使用横断面数据评估抑郁对肾功能不全患者预后的影响，但得到的结果并不一致。回顾来看，这种不一致性可能源于方法学差异以及缺乏纵向、重复性心理学评估。

　　一项研究对295例城市透析患者的抑郁症状评分随时间变化情况及死亡率进行了分析，结果显示，抑郁症状与患者死亡率存在显著相关性。

　　一项纳入9382例透析患者的大型多中心研究也显示，流调中心抑郁量表（CES-D）评分增加与患者死亡和住院风险升高相关。

　　一项关于终末期肾功能衰竭（ESRD）护理选择对健康影响（CHOICE）的研究显示，抑郁症状随时间延长而加重者，死亡和发生心血管事件的风险也相应增加。

　　希达亚特（Hedayati）等进行的一项前瞻性观察研究，对这一结论提供了进一步的支持。研究者对98例伴抑郁[符合美国精神疾病诊断与统计 手册第四版（DSM-Ⅳ）标准诊断，并经结构式临床访谈（SCID）确诊]的透析患者的临床结局进行观察，发现抑郁与死亡和住院之间存在显著相关性。

　　总体而言，抑郁和抑郁症状对透析患者的生存率和总体生活质量均存在负面影响。

　　抑郁对患者不良预后具预测作用

　　抑郁对于早期CKD患者预后具有预测作用。蔡（Tsai）等近期对无须透析的428例CKD患者进行前瞻性观察，并使用贝克抑郁量表（BDI） 评估抑郁症状。研究主要终点为发生ESRD和死亡，次要终点为住院和估计肾小球滤过率（eGFR）下降。结果显示，存在严重抑郁症状患者主要及次要终点的 发生率均显著升高，且抑郁严重程度较高与CKD进展更快相关。因此，抑郁症状是CKD患者不良临床转归的独立预测因子。

　　近期，科普（Kop）等使用CES-D中的10个项目，对心血管健康研究中的被试者进行了抑郁评估。结果显示，21.2%的被试（1225例患 者）抑郁症状评分升高，且抑郁症状与基线时CKD严重程度显著相关。更重要的是，抑郁症状与新发CKD、发生须透析的ESRD和发生急性肾损伤（AKI） 之间都存在纵向相关性。

　　总体而言，抑郁症状与透析前CKD患者的不良预后高度相关。

　　小结

　　综上所述，抑郁增加CKD和ESRD患者的发病和死亡风险。抑郁症状还与CKD快速进展和AKI风险增加相关。然而，尽管会引起上述严重不良后 果，CKD和ESRD患者的抑郁并没有得到足够的诊断和治疗。解决这些问题的关键在于提高临床医生和患者对疾病的认知度，做到定期筛查，并对CKD和 ESRD患者（特别是存在风险因素者）进行正规的精神状态评估。

　　要点总结

　　•对于存在患抑郁危险因素的CKD患者，应定期（每年或隔年一次）进行抑郁症状筛查。透析患者应在开始透析前接受常规筛查，并在随后的3~6个月内进行复查，然后每年进行定期筛查。

　　•抑郁筛查工具包括BDI、CES-D和修订PHQ-2量表等。若筛查结果显示患者评分升高，则须通过诊断性访谈（如SCID和DIS），根据DSM-Ⅳ诊断标准进行确诊。如前文所述，在将这些量表应用于肾功能不全患者时，应对临界值进行修订。

　　•对于出现抑郁症状并诊断为抑郁症的CKD患者，应同时给予药物和非药物治疗。此外，还须对其进行密切随访，并制定个体化治疗方案。

　　•由于抑郁与CKD进展及其相关并发症（包括在CKD基础上发生AKI的风险升高）相关，医生须对存在抑郁的患者进行密切随访，并在恰当及必要时提前准备进行透析治疗。

　　•医生应告知CKD患者，若不对抑郁进行治疗，将带来严重后果，如肾功能的快速下降及生存率的降低等。

　　•在任何社会背景下，都存在对精神疾病的病耻感，但在某些文化背景（包括亚洲文化）下，持有这种观点者特别多。医生应帮助患者和家属克服病耻感，并使他们学会从积极的角度进行思考，从而能够在适当的时候，主动寻求抑郁评估与治疗。