阿片样镇痛药过量的处理
2012-07-12 21:05:10   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　
       存在呼吸不足或呼吸暂停、瞳孔缩小和木僵应促使临床医师考虑阿片样镇痛药过量的诊断（可从患者的生命体征、病史和体检结果推断）。在重度呼吸抑制患者中，恢复通气和氧合优先于获取现病史或进行体检或诊断性检测。

　　
       患者状况稳定后，临床医师应询问关于所有阿片样镇痛药、对乙酰氨基酚（包括含对乙酰氨基酚的产品）和违禁物质的使用情况，并且确定患者是否曾接触任何接受 药物治疗慢性疼痛者或阿片样镇痛药依赖者27,45。进行体检时，临床医师应评估（患者）瞳孔大小和反应性以及呼吸用力程度，并且寻找提示肺水肿的听诊结 果。患者应脱去所有衣服，以允许（医师）彻底寻找芬太尼贴剂。此外，临床医师应对（患者）肌群进行触诊，如果有间隔综合征（当昏迷患者长时间压迫肌间隔时 导致）的特征（发硬、肿胀和压痛）时，必须直接测量间隔压力。最后，应测量所有患者的对乙酰氨基酚浓度，因为消遣使用和误用含对乙酰氨基酚的阿片样镇痛药 的情况流行。临床医师往往忽视对乙酰氨基酚的肝毒性46。

　　
       定性分析尿中的滥用药物（毒理学筛查）极少影响对患者的治疗决定，并且对阿片样中毒的即刻评估和处理几乎没用，原因有几个47。第一，绝不能因为没有定性 检测结果而对呼吸暂停患者停用纳洛酮。第二，阿片样镇痛药过量的处理（不论何种致病药物）几乎没有差异。最后，标准毒性筛查（仅偶尔检测美沙酮、芬太尼、 氢吗啡酮和其他化合物）几乎不能提供有用的临床信息48。可检测更广范围阿片样镇痛药的较新定性筛查有可能使专门从事疼痛治疗、心理卫生或其他医学领域的 临床医师辨别出不遵循（医师）开具的治疗方案的患者。然而，较大的分析精度不能改变急性过量的处理。在过量的情况下，定量测量药物浓度是无用的，因为阿片 样镇痛药处方剂量增加的患者的治疗性血清浓度有可能大大超过实验室参考范围。

　　
       过量的处理

   　　
       呼吸暂停患者需要药物或机械刺激以进行呼吸。对于呼吸率≤12次/分钟的木僵患者，（医师）应用一个活瓣面罩提供通气，并且应进行抬颏和托颌动作来确保解 剖定位，以帮助减轻高碳酸血症。尽管二氧化碳分压和急性肺损伤之间的关系尚不清楚，但提供充分通气是一种简单的应对（措施），可提供确定的益处[恢复氧 合，并且防止推测的逆转呼吸暂停后触发肺水肿的交感瀑布（surge）]，（仅）有轻微危险。

  　　
       纳洛酮（阿片样镇痛药过量的解毒药）是一种竞争性μ阿片样受体拮抗剂，可逆转阿片样中毒的所有征象。当用肠外、鼻内或肺给药途径时，它是有活性的，但口服 给药后，因为广泛的首过代谢，其生物利用度可忽略不计49。与没有（阿片样镇痛药）依赖的患者相比，阿片样镇痛药依赖患者的血浆纳洛酮水平最初较低，分布 容积较高，并且清除半衰期较长50。当静脉给予成人纳洛酮时，起效时间＜2分钟，表观作用持续时间为20～90分钟，大大短于很多阿片样镇痛药的持续时间 （图1）51,52。

　　
       纳洛酮的给药剂量为经验性。有效剂量取决于患者已用或已接受阿片样镇痛药的量、纳洛酮对μ阿片样受体和被置换阿片样镇痛药的相对亲和力、患者体重以及阿片 样镇痛药渗透入中枢神经系统的程度25,52。由于大多数的上述信息将不清楚，因此临床医师必须依靠治疗试验的结果来确定解毒药的有效剂量25。纳洛酮的 成人初次剂量为0.04 mg，如果没有反应，应根据图3显示的计划表每2分钟增加1次剂量，直至最大剂量15 mg。如果给予纳洛酮15 mg治疗后，呼吸抑制没有减轻，则抑制原因不太可能为阿片样镇痛药过量30,31。给予单剂纳洛酮后，阿片样镇痛药毒性的逆转通常是暂时的，复发性呼吸抑 制是持续输注（纳洛酮）或经口气管内插管的一个指征53。

　　
       医师可毫无愧疚地给予任何患者（包括阿片样镇痛药依赖患者）纳洛酮治疗。关于纳洛酮会伤害阿片样镇痛药依赖患者的担心尚无依据。阿片样镇痛药戒瘾的所有征 象（例如打呵欠、流泪、竖毛、出汗、肌痛、呕吐和腹泻）都令人不愉快，但均不危及生命25。此外，阿片样镇痛药耐受患者往往对小剂量纳洛酮[足以恢复呼 吸，没有令人烦恼的戒断（症状）]有反应54。在用纳洛酮后，一旦（患者）呼吸率改善，在考虑出院前，患者应被观察4～6个小时（图4）57,58。

　　
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      用纳洛酮的一种替代方法是经口气管内插管，这种操作在提供防止误吸作用的同时，还安全地确保了氧合和通气30。用活性碳进行胃肠净化应仅限于摄入（阿片样 镇痛药）后1小时内就诊的患者，在该时限以外碳不能提供益处，并且在经口气管内插管期间使气道解剖学的可视化变得复杂59。长效或持续释放阿片样镇痛药剂 型中毒、有复发性呼吸抑制或需要输注纳洛酮或经口气管内插管的患者应入住重症监护治疗病房26。
一旦患者状况稳定，临床医师应寻找患者的芬太尼贴剂（即使没有怀疑芬太尼滥用）45。芬太尼贴剂与仓促体检后的延迟毒性相关45。应特别检查腋、会阴、阴 囊和口咽。任何贴剂均应清除，并且用肥皂和凉水净化皮肤60。已摄入芬太尼贴剂的患者有可能从全肠聚乙二醇灌洗以加速贴剂清除中获益30。

　　
       用纳洛酮后持续低氧血症有可能预示存在负压肺水肿。支持治疗可使轻度病例消退，但重度低氧血症患者通常可从经口气管内插管和正压通气中获益。如果未并发胃 内容物的误吸，肺损伤的消退通常发生在24小时内。由于肺损伤可能的原因不是液体超负荷，因此用利尿药减少血容量不太可能有效，并且有可能加重肌红蛋白尿 性肾衰竭（如果存在）。纳洛酮一直被误认为是肺水肿的一个原因。然而，几乎所有阿片样镇痛药过量致死病例均存在肺水肿，包括纳洛酮研发之前发生的病例 39,40,61。此外，研究已显示，通过持续输注的方式接受大剂量纳洛酮治疗的患者不发生肺水肿62-64。最后，肺水肿的听诊征象（在呼吸暂停患者中 通常不明显）仅在纳洛酮恢复通气后变得明显。

　　
       横纹肌溶解（定义为肌酸激酶浓度高达正常范围上限的5倍）应用液体复苏进行治疗，以防止肌红蛋白在肾小管沉淀，添加碳酸氢盐无法改善转归，应予避免65。间隔综合征患者应接受紧急外科会诊，（以确定）进行筋膜切开术的可能性。

　　低体温患者有可能需要立即复温。氨基转移酶浓度升高、血中存在对乙酰氨基酚（或两者同时存在）有可能表明需要用N-乙酰半胱氨酸治疗66。在鞘 内泵（可含有一种阿片样镇痛药每日剂量的数百倍）满溢或不正确地按程序使用导致发生显著毒性的罕见情况下，有可能需要进行脑脊液灌洗和用纳洛酮治疗67。 最后，确定过量的原因将辨别出需要转为精神病治疗或药物治疗的患者。

　　
       特殊人群的考虑

　　
       儿童阿片样镇痛药过量通常以毒性延迟发生、意外的重度中毒以及持久的毒性效应为特征24-26。这些看似矛盾的效应均由个体发育相关药动学导致：儿童的药 物吸收率、在中枢神经系统的分布率以及代谢率均与成人的不同68。暴露于即释阿片样镇痛药剂型以外的任何阿片样镇痛药（例如美沙酮、芬太尼贴剂和持续释放 剂型）的≤3岁儿童应住院接受一个24小时的观察期，即使这些药物的摄入无法得到证实28,29。相似地，所有暴露于丁丙诺啡剂型（包括丁丙诺啡-纳洛酮 产品）的幼儿均必须住院接受密切观察27,69。在儿童中未观察到报告的丁丙诺啡“天花板效应”（递增剂量不导致额外的呼吸抑制）70。摄入阿片样镇痛药 剂型的儿童摄入的剂量/公斤体重通常高于成人，因此需要更大剂量的纳洛酮以逆转过量的效应。

　　
       老年患者对阿片样效应的易感性也增加，应予密切观察。共存病况（例如肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病或睡眠呼吸暂停）有可能加重阿片样镇痛药对呼吸的抑制效 应。年龄相关的生理学改变（例如每搏量下降，导致肝血流减少）和身体组成改变（导致药物与血浆蛋白的结合减少）有可能导致意外的持续中毒71,72。纳洛 酮无法成功地逆转短效阿片样镇痛药导致的中毒病例均涉及这些药动学效应73。

　　
       过量处理的陷阱

　　
       缺乏关于阿片样镇痛药毒性以下几方面的知识有可能使患者治疗变得复杂。第一，即使有海洛因过量治疗经验的临床医师也有可能认为纳洛酮可预防阿片样镇痛药毒 性的复发55。由于作用持续时间短暂，纳洛酮无法阻断阿片样镇痛药的毒性。在许多阿片样镇痛药中毒的患者中，纳洛酮治疗不能防止呼吸抑制的复发。第二，临 床医师有可能不正确地假设恢复呼吸所需的纳洛酮剂量与中毒严重度相关。由于阿片样镇痛药依赖患者通常需要的解毒药初次剂量小，因此内科医师通常仅提供短的 患者观察期，就决定不再给予解毒药治疗，或决定让患者入住不能进行重症监测的病房。第三，临床医师有可能将阿片样镇痛药的血浆峰浓度与最大呼吸抑制程度相 联系74。阿片样镇痛药诱发的呼吸抑制与峰浓度无关，在过量的情况下，（临床医师）不能可靠地确定峰浓度的（出现）时间74。第四，在干预最有效时有可能 未能识别早期的对乙酰氨基酚毒性47,66。最后，临床医师有可能认为儿童和老年患者的药理学反应与健康年轻成人的药动学结果一致，因此有可能不适当地缩 短观察期75。

　　
       过量的预防

　　
       几种策略有可能限制阿片样镇痛药（用于治疗疼痛的最有效药物中的一类）的害处。开具这些药物的临床医师应了解阿片样镇痛药安全给药剂量的基础（知识）、在 阿片样镇痛药可能的受者中筛查心理疾病、进行行为测试和尿筛查以检测有问题的阿片样镇痛药使用情况，以及用电子处方药物监测项目来帮助辨别有可能不恰当地 从多名处方医师处接受阿片样镇痛药的患者8,76,77。阿片样镇痛药的生产商在销售它们的产品时应勤勉诚实，资助客观处方信息的独立开发，并且通过分发 儿童安全装置以及针对处方医师、患者和家庭的教育材料，以帮助预防儿童阿片样镇痛药暴露2。最后，患者应了解阿片样镇痛药不能有效治疗所有疼痛病况，可造 成长期使用，并且当使用不恰当时具有高度致死性78。

　　
       小结

　　
       阿片样镇痛药过量是一种危及生命的病况，在长效药物导致中毒的患者中，解毒药纳洛酮有效性可能有限。不可预测的中毒临床过程需要对这种有可能致死的病况进行经验性处理。

　　
（N Engl J Med 2012;367:146-55.July 12, 2012）[1250101]