微创食管切除术的临床应用
2012-06-06 19:21:48   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

虽然微创食管切除术（MIE）起步较早，但发展相对缓慢。近年来，随着研究的不断深入，MIE逐步显现出其优势。本文结合目前国内外研究成果及本院经验，对MIE发展过程中需解决的若干问题进行阐述。

　　历史与现状

　　

　　尽管MIE与其他胸外科腔镜手术同时起步，但其发展相对缓慢。2010年一项全球调查显示，仅14%食管外科医师选择MIE（图2）。在我国，经左胸食管癌切除术更是主流术式。观念上的差异在一定程度上阻碍了MIE的推广。

　　限制MIE发展的主要因素包括：①技术难度较大，学习曲线相对更长；②证据级别不足；③早期荟萃分析显示术后总体并发症发生率及死亡率未明显降低。由 此，部分学者认为，MIE并没有真正减少内部解剖结构游离及切除造成的组织损伤。有学者提出，减少术后并发症的关键在于，考虑切口微创化的同时，需解决淋 巴结清扫范围个体化的问题。不过近年来，随着大家对食管癌淋巴结转移规律理解的深入及大样本回顾研究显示出的微创优势，MIE开始获得越来越多学者的认 可。

　　问题与发展

　　问1 右胸径路是否优于左胸径路？

　　右胸径路优势的建立利于腔镜食管癌根治术发展

　　经左胸食管癌切除术是国内传统术式，与右胸径路手术相比创伤较小、手术时间较短，术后死亡率及并发症发生率也较低，5年生存率约30%，但目前尚缺乏直接比较二者的确切数据。

　　近年来，对食管鳞癌淋巴结转移规律的研究发现，中上段食管癌的上纵隔尤其是双侧喉返神经链淋巴结转移率为52.6%。即使是下段食管癌，其上纵隔淋巴 结转移率仍高达30%左右。早期（pT1）下段食管癌的上纵隔淋巴结转移率亦有13.2%。鉴于此，越来越多食管外科医师主张即使对食管下段鳞癌也应行右 胸径路手术，以便行上纵隔淋巴结清扫。右胸径路优势的建立，在观念上为腔镜食管癌根治术的发展扫清了障碍。

　　问2 MIE的围手术期效果？

　　MIE在死亡率、并发症和出血量上有一定优势

　　国外多数文献显示MIE手术时间为360～400分钟，明显长于开放手术的300～370分钟。但有研究显示，随着腔镜技术的完善和成熟，手术时间由 早期50例患者的350分钟缩至成熟阶段的242分钟，与常规手术并无差异。我院在2004年6月至2011年9月间，共开展了295例MIE，平均手术 时间为250分钟。

　　最近一项荟萃分析显示，与开放手术组（612例）相比，MIE组（672例）的总体、肺部并发症发生率均明显降低。其他研究也得出了类似结论（表 1）。我院数据显示，腔镜食管癌根治术的总体、肺部并发症发生率分别为23.39%和14.58%。由于腔镜的视野放大作用，其手术操作层次更清晰，失血 量更少。最近的系统回顾分析也支持这一结论（表1）。2009年，我院在国内率先对机器人外科手术系统辅助的食管癌切除术进行了初步尝试，获得了相似结 果。

　　问3 MIE的肿瘤根治效果？

　　MIE根治效果不劣于开放手术，俯卧位优势更显

　　得益于腔镜下放大的视野，MIE理论上能更方便地行淋巴结清扫。近期研究显示胸腹腔镜下手术的平均清扫淋巴结数为17枚，与开放手术相当。回顾性研究 则显示MIE组（65例）平均清扫淋巴结20枚，优于开放手术。这些数据在一定程度上说明MIE能达到肿瘤根治的目的。

　　最近，俯卧位成为腔镜食管癌根治术的热点之一。有学者认为俯卧位使术中食管床尤其是左侧喉返神经显露更理想，降低肺、气管和支气管膜部损伤发生率；此 外还减少了术中吸引器的使用，增加了手术连贯性。我院从2008年开始尝试该体位并将其改良为侧俯卧位，术中采用阻塞导管，发现侧俯卧位下胸内淋巴结清扫 数为13.2枚，左侧卧位下胸内淋巴结清扫数为9.1枚，优势主要体现在双侧喉返神经旁淋巴结的清扫；且在侧俯卧位下，术中出血量及手术时间的控制均得到 不同程度改善。

　　

　　近期研究显示，MIE的生存数据与开放手术相当（表1）。但目前文献报道数据多为小样本量单中心研究数据，且在样本选择上具有较高的个人倾向性。

　　问4 MIE对生活质量的影响？

　　MIE可改善术后患者生存质量，缩短恢复时间

　　由于手术本身造成的创伤及胃肠道的重建，食管癌手术对患者术后生活质量有非常大的影响。MIE在最大程度上避免了胸壁肌群损伤，这对于减轻患者术后急慢性疼痛及改善其术后早期呼吸功能都有一定帮助。

　　我院对照研究显示，无论在总体功能、体力恢复还是在疼痛和呼吸困难症状的改善方面，MIE均优于开放手术：微创手术组患者在术后2周即开始恢复，术后 12周可恢复至基线水平；而开放手术组的开始恢复时间及恢复至基线水平时间均为微创手术组的2倍。但多数文献报道，MIE并不能改善术后反酸、进食困难等 症状，纳弗特尤科斯（Nafteux）的研究数据显示，MIE后胃排空障碍的发生率高于开放手术，具体原因可能与开放手术多采用左胸径路而微创手术多采用 右胸径路有关。

　　问5 MIE的适应证？

　　MIE适应证尚无统一标准，应尽量避免用于新辅助放疗后患者

　　目前大家对于MIE的适应证尚无统一意见。在开展MIE的早期阶段，多数学者对其适应证的选择为重度不典型增生及临床分期为T1/2N0的患者。随着 大家经验的积累，对MIE的适应证也在逐步放宽。在卢凯蒂奇（Luketich）报道的222例患者中， 81%接受了新辅助放化疗，结果中转开放手术 率、术后并发症发生率和死亡率并未增高。但对新辅助放化疗后的患者是否可行MIE的问题，目前仍存在不同意见。

　　新辅助放疗可严重毁坏解剖层次，使其无法清晰辨认，从而影响MIE的顺利进行。放疗对解剖层次的毁坏程度往往与食管肿瘤的大小及肿瘤浸润的深度呈正相 关。因此，在目前的技术前提下，对于新辅助放疗后的食管癌患者，尤其是肿瘤较大且邻近气管中上段的患者，应尽量避免行MIE。新辅助化疗亦可造成食管肿瘤 周围组织的纤维化，但我院的经验显示，其对微创手术的顺利实施影响不大，术后并发症发生率亦未发现有显著增高。

　　小结

　　随着经验的积累，MIE在减少出血量，降低肺部、总体并发症发生率和手术相关死亡率及改善术后生活质量等方面均显优势，并在淋巴结清扫、术后总生存方 面获得不劣于开放手术的效果；俯卧位下MIE也因其良好视野暴露而被越来越多医师接受。不过，今后仍待多中心随机对照研究提供高级别循证医学证据，且 MIE学习曲线较长，术者须经严格培训，以免给患者造成不必要的损伤。