食管癌三野淋巴结清扫概述
2012-06-06 19:19:42   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

食管癌在早期即可发生远处淋巴结转移的问题一直以来影响着外科治疗的效果。最常见的转移部位是两侧气管旁（或者双侧喉返神经链旁）淋巴结以及贲门旁淋巴结，颈部淋巴结和胃左动脉周围淋巴结也常常受累（图1）。

　　基于这个原因，在上世纪的80年代首先由日本虎门医院的秋山（Akiyama）教授提出了三野淋巴结清扫的概念，这种术式可以完整清扫下颈部、纵隔及 上腹部多达100个以上的淋巴结，患者的5年生存率可达50%以上，明显降低了局部复发率，大大提高了食管癌手术治疗的效果。1984年日本制定了“临床 病理食管癌处理规约”（第6版）把食管癌三野根治术作为胸部食管癌的标准术式。

　　在我国，福建省肿瘤医院的佘志廉较早开展此项工作，所完成的病例数量居国内领先。目前，国内较多单位亦开展三野清扫手术研究，但多非随机对照研究，在国外杂志的报道数量较少。

　　三野淋巴结清扫的概念

　　食管癌局部转移的特点 由于食管淋巴引流的特点，肿瘤可在食管内形成壁内黏膜下转移灶，与原发灶距离最长可达13.5厘米；壁外远离主灶的跳跃性淋巴结转移，其发生率最高可达40%，多见于颈胸交界处以及贲门及胃左动脉旁淋巴结。

　　当癌侵及肌层及外膜时，连续性转移增加。

　　三野淋巴结清扫的范围 对于三野淋巴结清扫的范围，东西方学者早有报道（表1）。

　　三野清扫术后淋巴结复发

　　藤田（Fujita）等的研究发现，颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧，而这个部位的清扫恰恰是不容易做到的。香止（Kato）等的报道显 示，食管三野清扫术后颈部淋巴结的转移率为10%，明显低于两野清扫的转移率19%。班萨利（Bhansali）等研究表明，局部复发率与转移淋巴结的数 目有关，而远处转移则与血管受累相关。

　　以上资料表明，食管癌三野清扫的局部复发下降似乎与淋巴结清扫的彻底程度有关，但是，技术层面上的相关报道仅见于来自日本的研究。

　　中川（Nakagawa）等的一项174例三野清扫术后随访研究显示，全组的手术死亡率1.7%（3例），并发症发生率75.9%（132例），喉返 神经麻痹58.6%。总的5年生存率55.6%，其中Ⅰ期100%;ⅡA期69.4%，ⅡB期55.6%，Ⅲ期36.4%， ⅣA期 57.1%，ⅣB期 34.9%。

　　COX多因素回归分析显示，浸润深度（P=0.02，HR=3.1）以及纵隔淋巴结受累（颈部或腹部淋巴结转移）（P=0.0001，HR=6.6） 是局部复发的影响因子。浸润深度（P=0.04，HR=2.8）和淋巴结转移数目（P=0.0001，HR=7.5）是血行转移的影响因子。

　　这一组的研究结果与松原（Matsubara）、Kato、Bhansali、基里亚诺斯（Kyriazanos）等的结果大致相当。

　　淋巴结清扫的数目

　　国际抗癌联盟（UICC）曾推荐，为了准确分期，食管癌应清除至少6枚淋巴结。文献报道的食管癌三野淋巴结清扫的总数目为27~159枚，平均清扫纵隔淋巴结20枚。

　　也有作者认为，对于三野清扫，需要至少12枚以上的淋巴结才能得到比较准确的分期。而杜特科夫斯基（Dutkowski）及博尔斯维勒 （Bollschweiler）等报道，对于N0患者，清扫15枚以下的淋巴结会影响其生存。因此，15枚淋巴结是目前推荐的清扫淋巴结的最少数目。里兹 克（Rizk）则认为，如果清除18枚以上的淋巴结，癌肿的侵犯深度（p分期）则不再是影响生存的因素。

　　两野与三野清扫的对比

 

　　方文涛比较了两野和三野在并发症发生上各家的报道，三野清扫的确可以降低手术后的局部复发，但是并发症增加（表2）。在超声辅助下的选择性颈部淋巴结清扫同样可以将颈部淋巴结的复发率降低到19.5%，与日日（Tachimori）等报道的22.9%大致相当。

　　矶野（Isono）等的一项研究，比较了三野与两野的结果。三野的手术死亡率4.6%，高于两野2.8%，但三野手术的5年生存率34.3%，优于两野的26.7%（P=0.001）。

　　Kato的一项150例患者的研究， 两组在并发症发生率和手术死亡率方面无显著差异；5年生存率三野为48.7%，而两野33.7%（P=0.01）。然而这组结果并非来自随机研究。

　　西平（Nishihira）等的随机研究中，三野的5年生存率64.8%，两野48%（P=0.19），并没有证明两者在生存上的差异。

　　综上所述，目前尚无循证医学的证据来证明三野淋巴结清扫的外科优势明显高于两野，还需多中心前瞻性随机对照研究来揭示其中的优劣。

　　三野清扫的外科现状

　　死亡率 目前，食管癌三野清扫的手术死亡率在0~3.7%。总的住院期间死亡率为4%。肺部并发症是主要的死因，其次为吻合口瘘所引起的败血症。

　　并发症发生率 并发症的发生率为44.8%（37.7%~46.7%），亦有个别报道的较高并发症，可能是由于各家对并发症的定义有所区别。

　　吻合口瘘的发生率相对较高（19%~30%），可能是由于颈部淋巴结清扫过度所造成。

　　肺部并发症居于第2位，部分由于喉返神经麻痹所引起的误吸所致，再就是手术过程中两侧支气管动脉的损失及气管纤维鞘膜剥除所造成的气管支气管去血管化所致，手术操作中应予以重视。与两野清扫相比，三野淋巴结清扫更易造成喉返神经的损伤，也因此增加了误吸的发生率。

　　生存率 一些日本学者报道三野清扫的5年生存率较高，为30.8%~55%，而欧美学者鲜有类似的报道。

　　日本国内的多中心研究显示，三野清扫的5年生存率34.3%，优于两野26.7%（P=0.001）。佘志廉报道一组早期食管癌患者，三野清扫的5年生存率为75.6%，术后并发症的发生率仅8.3%。

　　常见的预后因素包括R0切除、肿瘤分期及分类、淋巴结转移数目、淋巴结清扫数目、淋巴结转移率以及喉返神经旁、腹腔及颈部淋巴结转移等。而性别、年龄、肿瘤部位，输血与否，并发症的发生以及血管受累等亦为可能的预后因素。

　　食管癌扩大三野淋巴清扫术的研究多来自有多年经验的中心，尤其是日本，但这项技术目前还没有被全世界所认同和接受。

　　这些研究结果显示了这项技术的一些特点，如可以接受的并发症发生率、较低的死亡率、可以降低局部复发率等。虽然到目前为止，尚没有随机对照研究证明其 在治疗中的价值，然而，某些中心报道的生存率显著提高（由30%至55%）同时并没有增加死亡率和并发症的发生率的研究结果，还是非常令人鼓舞。

　　三野清扫在技术上有一定的难度且具有危险性，需要外科医生比较长时间来熟悉其操作及术后的处理。虽然近年来放化疗在癌症治疗中显示出越来越重要的作 用，但目前尚无证据表明其可以替代外科手术成为食管癌的一线治疗手段。外科治疗仍然是食管癌治疗的金标准，它可以彻底切除肿瘤、清扫区域淋巴结，使患者获 得临床治愈的机会，尤其是三野淋巴结清扫，更使这种治愈成为可能。