临床如何及时发现胃肠胰神经内分泌肿瘤
2011-12-13 12:10:05   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NET）是一类在临床、生化、病理等方面均具特色的少见肿瘤，据国外报告其发病率在1/10万左右，且呈上升趋势，这主要是因为检查手段不断发展和完善，而新发病例数增加仅为次要原因。此外，通过尸检发现病例数的比例远远高于人群中的诊断率， 这说明此类肿瘤的误诊率较高。GEP-NET在我国的具体发病情况尚不清楚，但总体来看远远低于国外，可能与此类疾病的临床表现多种多样，病变早期与其他 常见疾病难以鉴别，认识不足而被误诊有关。因此，在临床工作中应提高对这类疾病的认识，发现相关症状并给予相应检查，及早诊断和治疗，以改善患者预后。本 期“中青年医师论坛”的主角——北京协和医院消化内科李景南教授将向您讲述他在GEP-NET诊断方面的心得体会。

　　北京协和医院消化内科教授、主任医师。中华医学会消化分会胃肠激素学组和肿瘤协作组成员。对慢性胰腺炎、胃肠胰腺神经内分泌肿瘤、结直肠癌、溃 疡性结肠炎等疾病进行大量临床研究，发表论著20余篇，并获2000年国际调节肽会议青年奖和2004年美国消化病年会优秀交流论文。作为课题负责人承担 5项国家和北京市科研课题。

　　GEP-NET的诊断是基于临床症状、激素水平、各种影像学检查，最终确诊需要组织学证实。目前对于GEP-NET推荐的诊断流程是：对临床怀 疑的病例，首先根据临床表现，检查相应激素水平和血清铬粒素水平，然后通过生长抑素受体显像、PET、CT及超声内镜等影像学检查对肿瘤进行定位，通过细 针穿刺或活检得到组织标本，进行病变的分级，并通过特殊染色进一步明确诊断。

　　临床诊断：根据各种肿瘤的临床表现和相应激素的病理生理，作出初步临床判断

　　GEP-NET的症状非常不特异，尤其是在早期常表现为多种症状共存的综合征。如胃泌素瘤早期和普通的溃疡病无区别，血管活性肠肽（VIP）瘤表现为轻度的间歇性腹泻，胰岛素瘤可长期误诊为神经系统疾病，胰高血糖素瘤误诊为皮肤病等。

　　因此，胃肠胰内分泌肿瘤诊断的关键在于对这类疾病的认识和警惕，对于出现常见疾病不能解释的症状和常规治疗无效的患者，应想到本病的可能，及时给予相应检查，才不至于漏诊。临床上最常见的GEP-NET是胰岛素瘤、胃泌素瘤和类癌。

　　生化诊断：根据血浆激素、内分泌肿瘤标志物或激发试验来诊断，并确定肿瘤类型

　　激素水平的检测是诊断GEP-NET的重要方法。GEP-NET的各种临床表现主要与其过度分泌的相应胃肠激素有关，因此对于出现可疑临床症状 而又不能确诊的患者，首先应测定血中相应激素的水平（如胰岛素、胃泌素、血管活性肠肽、胰多肽、胰高血糖素、五羟吲哚乙酸等）。

　　我们的研究发现血清铬粒素诊断GEP-NET的敏感性为82.1%，特异性为96.1%，其中对胃泌素瘤的敏感性最高，达92.3%，而胰岛素瘤仅为50%。

　　对于怀疑多发性家族性神经内分泌腺瘤综合征（MEN-1）的患者，还应行甲状腺功能、甲状旁腺激素、血钙、降钙素、催乳素、甲胎蛋白、癌胚抗原及β-人绒毛膜促性腺激素等的测定。

　　有些GEP-NET患者的血浆激素浓度仅轻度或中度升高，尚未达到肿瘤的诊断标准，需要进行激发试验以明确诊断，如钙刺激试验或促胰液素刺激试验。

　　近年来又出现了介入性激发试验等新的诊断方法，如选择性地自动脉注入促分泌物质并从肝静脉取血进行激素测定。在各种激发试验中，以胃泌素瘤的激发试验应用最广泛。

　　定位诊断：通过影像诊断手段、介入性影像诊断或激发试验进行肿瘤定位

　　定位诊断是胃肠胰内分泌肿瘤诊断中不可缺少的部分。因为这类肿瘤一般瘤体较小，而全身症状比较明显，所以肿瘤的原发部位有时不易被发现。只有明 确了肿瘤的部位以及有无肝脏和淋巴结转移，才能制定正确的治疗方案。同时如果能发现原发病灶并予手术切除，部分转移灶可自行消失，因此对于GEP-NET 原发病灶的确定在临床上有重要意义。

　　胃肠胰内分泌肿瘤的定位诊断包括CT、磁共振成像（MRI）、生长抑素受体显像（SSRS）、超声内镜（EUS）、正电子发射断层扫描 （PET）以及数字减影血管造影（DSA）等。其中生长抑素受体显像是特异性和敏感性均较好的检查方法，检出率可达85%以上，并可作为检测复发的随诊手 段。EUS对于发现十二指肠和胰腺的肿瘤具有较好的特异性，对于胰头肿瘤的诊断率可达90%以上。

　　在其他影像学检查中，腹部B超对病灶检出的敏感性为60%， CT为64%～82%，MRI为75%～90%，血管造影为66%～76%，PET为84%。PET和生长抑素受体显像对于其他影像学检查未能发现的小病灶和转移灶的诊断敏感性较高。

　　各种方法的选择决定于肿瘤的类型，为检测肿瘤原发灶，可同时选取多种检查手段明确病变部位。因此，建议对于临床怀疑GEP-NET的患者，应积极行SSRS检查，以明确诊断。

　　病理诊断：通过穿刺或组织活检进行形态和免疫组化检查，确诊神经内分泌肿瘤及其类型

　　在明确肿瘤部位后，应给予细针穿刺活检或手术切除。GEP-NET的确诊主要依靠病理诊断，以明确肿瘤类型和分化程度。

　　目前认为Ki-67染色阳性率是胰腺内分泌肿瘤细胞生长活跃程度和预后判断的重要指标。神经元特异性烯醇酶、铬粒素、突触素等标志物大多用于肿瘤的免疫组织化学鉴定。表皮生长因子受体过度表达和肿瘤的转移以及治愈率也显著相关。

　　■ 对话

　　论坛报： GEP-NET在临床相对少见，您为何会对其非常关注，并深入研究？

　　李景南：我读博士期间的研究方向是胃肠激素与肿瘤，在临床中胃肠胰神经内分泌肿瘤是与胃肠激素密切相关的一类特殊肿瘤，此类疾病临床表现复杂，又相对少见，很容易误诊，对临床医师是一种挑战。随着认识提高与检查手段不断发展，更多患者将得以早期确诊，而获得良好预后。