在基层医疗短缺地区的预防住院 脆弱的医疗保险受益人分析
2011-09-20 00:47:41   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

摘要

背景健康之间脆弱的老年人保健结局 人口（在本研究中定义为医疗保险受益人 其整体的一般健康评为“公平”或“差” ） 日益受到关注。 最近的研究表明，潜在的 预防的住院可用于确定贫困 日间健康照顾弱势群体之间的成果 。

客观判断，如果在公平的医疗保险受益人经历是一种可以预防的危险性增加或健康状况不佳住院，如果他们居住在基层医疗卫生专业短缺的地区。

设计从1991年的医疗保险受益人的调查 目前的医疗保险受益人调查。

患者医疗保险的受益者，在社区生活。

结果医疗保险受益人在公平或健康状况不佳 分别为1.82倍更有可能体验到一种可以预防的住院 如果他们居住在一个初级保健短缺的地区（95％置信 区间，1.18-2.81）。 在受教育程度的控制， 收入，补充保险，医疗保险受益人 公平或健康状况不佳，更有可能体验到的1.70倍 一种可以预防的住院，如果他们居住在一个初级保健 短缺面积（95％可信区间1.09-2.65）。

结论医疗保险受益人在公平或健康状况不佳 更可能经历一个潜在的可预防的住院 如果他们生活在一个县指定为初级保健短缺 区。 提供单独的医疗保险覆盖面可能没有足够的 以防止可以预防的，如差的日间保健结局 住院治疗。 改善脆弱的保健成果 老年患者可能需要的主要结构性变化 照顾在美国日间的输送系统，尤其是 在指定短缺地区。

引言

在脆弱的老年人口的卫生结果是越来越多 在美国的卫生政策制定者的关注 。 ^{1 - 2} 卫生保健提供者，特别是分配不公 医生，常常被认为是一个潜在的障碍，健康 护理访问，可能会影响保健结局。 ^{3 - 6}虽然 许多研究 ^{7 - 12}有记载的分配不均 不同地理区域的供应商，很少有研究 ，检查效果 本日间保健结局的分布不均 ， 尤其是老年患者。

记录足够的医疗专业供应的做法 在一个地理区域（卫生专业人员短缺地区的指定） 根据医生服务的需求估计。 ¹³ 这种方法确定潜在的不足，医生的地区 供应的基础上结构性的措施，医师与人口 比，而不是进程的措施或保健结局。 这 比率是基于对医疗服务的需求的假设 所产生的特定人群。 据估计，1名全职 初级保健提供者可以充分地提供服务，到2500 人。 在试图从需求为基础的模型 衡量医生的供​​应，一些决策者们建议 确定无法获得足够的保健工作 服务应重新走向流行病学 方法来确定服务的成效。 ^{14 - 15}

最近的一些研究 ^{15 - 22}建议的一个子集 住院可能会被阻止通过充分和及时的 日间护理服务。 设置这样的条件，简称为日间 护理敏感的条件下，可避免的住院， 或者，最近，预防的住院治疗，可能会非常有用 在确定在脆弱的贫困日间保健结局 人口无法获得足够的日间护理服务的结果。 使用这个动态测量结果背后的理由 获取医疗服务的指标是及时而有效地 日间护理服务，为选定的风险可能会降低住院 通过预防疾病的发病，控制医疗条件 急性发作性疾病或​​条件，或管理的慢性 在这样一种方式，以防止恶化的疾病或情况 一个国家需要住院治疗的疾病。

在初级保健短缺领域的日间健康护理成果 为老年人等弱势群体的特别关注 谁可能是不成比例的受访问的障碍， 如金融限制或医师无法获得。 ¹ 磨坊主 ²³发现，在健康状况不佳的医疗保险受益人 或用有限的体力活动，没有补充 保险或收入较低的少15％至32％ 日间护理服务的访问。 Gornick和他的同事们 ²⁴发现 黑人和低收入的受益者的使用模式 建议他们可能会收到的小学和预防保健。

这篇文章的目的是，以确定是否生活在一个 表示由一个初级保健医生供应低的区域 短缺地区的指定与风险增加 一个预防的住院医疗保险受益人之间 在公平或健康状况不佳。 这种分析的独特之处在于， 我们的知识，它是第一个这样的分析，研究预防的 在个人层面的住院治疗和医生的供应 病人，而不是住院检查率跨越 小的地理区域。 这也是第一次分析，集中 专门的老年患者。 早先的研究预防 或可避免的住院明确排除老人 因为它被认为在医疗保险计划，招生 保证足够的日间保健的机会。

病人与方法

数据源

这一分析的数据取自医疗电流 受益人在1991年进行的调查（微型断路器）。 微型断路器是一种多用途， 纵向，一个具有代表性的小组调查 医疗保险的人口和赞助医疗融资 协会。 用²⁵多级抽样设计 微型断路器; 107初级抽样单位被选中，从1163 地理集群的选择，系统抽样 5％的医疗融资协会的年龄阶层 报名文件。 电脑辅助个人采访 用于在社区采访，持续约1小时。 该微型断路器 提供了有关医疗保险人口的概况 使用个人的医疗卫生服务，医疗保健支出， 健康保险，健康状况和社会人口 特点。

弱势的医疗保险受益人

研究如何预防的住院老年病人 在初级保健短缺领域，我们确定的医疗保险受益人 从1991年的微型断路器的健康一般或较差。 我们限制我们的分析 在公平或健康状况不佳的医疗保险受益人，因为我们 预计，本组个人将特别容易受到伤害 访问的问题，尤其是在初级保健短缺地区。 ^{1 ， 23}此漏洞访问障碍，导致 缺乏住院的可能性更高 及时日间护理服务。

受益人居住在养老院等设施 被排除在外。 这些人有可能大幅度增加 有机会在这些设置的卫生专业人员; 和进出的障碍，如交通，距离， 医师，或短缺地区的任命情况， 不应该是一个问题。

确定预防的住院

医疗住院利用的行政索赔数据 被用来确定了住院的受访者 在研究期间，并确定，如果有的话， 住院治疗是可以得到预防。 我们采用的定义 14急性和慢性疾病，韦斯曼工作 等， ¹⁷比林斯等， ^{16日 ， 20日}和医学研究院。 ^{18 - 19 ， 21} 表1表明了国际疾病分类， 第九版 ²⁶码，用于识别潜在的可预防 住院，如果代码是作为第一或主报告 任何住院诊断。 我们只包括国际 疾病分类第9版 ，在我们的搜索代码 如果该代码已在所有以前的3所采用的标准 上述研究小组。 被列为每个Medicare受益人 到1 2组; 1组受益者经历了 至少有1潜在的可预防的住院和1组 没有。

短缺的地区指定

自1980年以来，局卫生专业分类 为1组，每组3个县：面积在全县范围内没有指定 作为短缺的地区，整个县城被指定为短缺 面积（全县短缺地区），或1个或多个部分的 县被指定为短缺的区（县部分短缺 区）。 为每个Medicare受益人的地理标识 被调查的微型断路器获得医疗融资 协会。 利用这些代码和1991年的基层医疗卫生 从联邦注册的专业短缺地区的指定， ²⁷ 我们归入每个Medicare受益人作为一个“整体”居住 县短缺的地区，居住在“部分”县荒 区，或不居住在短缺地区。

我们无法确定，如果受益人居住在偏 县短缺地区的实际短缺的区域内居住 那个县。 为了避免错误分类错误，我们排除 受益人在部分县短缺地区位于从 这一分析。 因此，我们在受益人相比一般或较差 养生者，居住在被指定为全县的县 作为一个与谁居住在公平或健康状况不佳的短缺面积 县在全县范围内没有面积短缺地区 称号。

分析方法

首先，我们检查了医疗保险的个体特征 跨短缺地区的受益者，以确定是否有其他因素 除了居住在一个初级保健短缺领域可能与 预防的住院治疗。 下一步，我们审查了分配 预防的住院健康状况。 然后，我们确定 如果公平或健康状况不佳的受益者，更可能 体验一种可以预防的住院的，如果他们住在 一个初级保健短缺领域。 最后，以确定独立 在初级保健短缺地区的居住和之间的关系 一种可以预防的住院治疗，我们采用多变量logistic 回归分析来控制个人特征 每个受益人可能解释是一种可以预防的住院， 包括收入，种族，性别，文化程度和保险 状态。 为了帮助解释logistic回归结果， 我们计算了每个变量的比值比。

分析进行统计软件包SUDAAN ²⁸ 由于复杂的多级抽样设计的微型断路器。 这个软件产生适当的社企，涉及调查 整群抽样。 公众使用的磁带上提供的重量 也可用于调整过采样和无应答偏倚。 “ 结果提供医疗保险人口的国家的估计。

结果

1991年微型断路器完成12,677受访者的调查（响应 率，87.0％）。 不包括那些居住在设施后 （N = 2962）或（N = 5583）的部分县基层医疗服务的短缺面积， 样品编号为4132。 我们定义了我们的脆弱的医疗 人口那些评价他们的整体健康 “公平”或“差”。 这留下了2763医疗保险的最终样品 受益者。 一共有299（10.8％），2763医疗保险受益人 他表示，他们的健康状况是公平的，或穷人经验丰富的 1991年期间至少1个可预防的住院。

简单的描述性数据的医疗保险受益人，谁是 公平或健康状况不佳，他们县的面积由短缺状态 居住在表2 。 与医疗保险相比 居住在县，不短缺地区的受益人， 那些生活在“全县”基层医疗服务短缺地区 明显更可能是在健康状况不佳，没有 补充医疗保险或医疗补充保险， 并有收入较低，不太可能有成品 高中。

为了说明健康状况和预防之间的关系 住院， 表3显示分发预防 住院的健康状况，为整个微型断路器样品 谁没有居住在设施（N = 9695）。 公平或 健康欠佳，有预防的住院率较高 而与更健康的。 特别是那些在 健康状况不佳，更有可能体验到一种可以预防的8倍 住院相比，与那些在良好的健康。

要研究生活在一个初级保健短缺之间的关系 面积和经历了受益人之间的可预防的住院 在公平或健康状况不佳，我们使用了 ²检验。 这些在一般或较差 健康的人更有可能体验到一种可以预防的1.82倍 住院，如果他们住在一个初级保健短缺区 （ ² = 7.42，P <0.01，95％置信区间，1.18-2.81）。

在多因素logistic回归建设 分析，因变量被编码为“1”，如果病人 1991年期间经历了至少1预防的住院 和“0”，如果病人没有。 独立变量 定义在表4 。 从计算结果的比值比 医疗多元Logistic回归分析 在公平或健康状况不佳的受益者是在表 5 。 这些结果表明，在公平的医疗保险受益人或 健康状况不佳，谁住在初级保健短缺领域均显着 更有可能体验到一种可以预防的住院治疗后， 控制了年龄，性别，种族，婚姻状况，收入，教育 水平，补充医疗覆盖面。

COMMENT

在公平，健康状况不佳的人居住在医疗保险受益人 全县基层医疗服务短缺地区更显著 可能会遇到一个潜在的可预防的住院 。 我们的研究结果表明生活在一个初级保健短缺 面积是一种可以预防的住院的独立危险因素 ， 即使在控制与卫生有关的其他因素 护理，如收入，年龄和种族。

这些结果与其它研究相一致 ^{29 - 31}有 发现了一个初级保健提供者的可用性之间的关系 和保健结局。 农民等 ²⁹发现，在控制 教育水平，贫困，种族和农村的地位跨越 美国全县393组，初级保健提供者的数量每 1000人，是特定年龄的死亡率显着相关。 施 ³⁰发现，每10,000初级保健提供者的数量 具有较高的预期寿命显着相关人 婴儿死亡率，新生儿死亡率，低的低利率 出生体重，因癌症死亡和心脏疾病。 数据 在这项研究中提出的建议，个人的医疗保险受益人 居住在初级保健短缺领域的不良风险 日间的健康状况，特别是那些健康状况不佳。

这项研究有一些局限性。 首先，指定 作为一个初级保健短缺领域的一个县可能依赖 在追求的指定是如何积极的国家或县。 这个过程可以是资源密集的，这是可能的， 一些县可能符合条件的，没有一个健康的专业 短缺地区的指定。 如果是这样，我们的分析可能低估 居住在一个健康的专业短缺之间的关系 面积和可以预防的住院。

其次，它可能是在医生的区域差异 决策承认一个病人可能解释是一种可以预防 住院比供应的医生在一个给定 区。 ³²然而，绿色和贝克尔 ³³发现没有差异 决策由医师承认胸痛患者。 也许我们的分析，有关Bindman和他的同事们 ¹⁹ 发现，虽然有医师执业中的变化 跨地理区域的样式，在实践中风格的变化 没有解释，在预防的住院观察到的变化 跨越这些地区的利率。

也有可能，一些预防的住院 没有真正的“预防”具有充分和及时的日间 护理。 虽然被广泛用来作为衡量日间访问， 有几个尝试验证可预防的研究 住院的日间访问的措施。 三种可能 存在的情况下，从病人的角度来看，这将 导致一种可以预防的住院。 首先，其中的一些 个人可能收到良好的护理，在回廊 护理设置在入院前数天或周，但 其潜在的健康是如此之差，他们需要一个医院 入院来管理自己的病情。 第二，有些可能有 优秀的“潜力”的访问，但他们推迟寻求医疗 在哪个点需要入院。 最后， 一些可能难以获得照顾比医生以外的其他原因 可用性，如金融，交通，或其他原因， 因无法获得保健当他们认为 他们需要的时候，他们结束了在医院。

我们的研究也只限于在其能力来概括这些 组老年患者，在公平的结果外 或健康状况不佳。 这引发的一个主要的含义问题 护理短缺地区的指定。 正如先前所提到的，这些 名称往往是出于政治进程。 这是 可能是这些地区的许多可能不再缺乏足够的 基层医疗服务。 这可能是一个初级保健短缺 指定区域可能是一个人口，有一个代理 社会经济地位较低，因此更有可能体验到 先进的发病率和死亡率普遍较低的社会经济 群体的原因尚不清楚。

总之，本研究表明，医疗保险受益人 在公平的健康状况不佳的风险显着增加 一种可以预防的住院，如果他们生活在一个指定的县 作为一个初级保健短缺的地区，与其他因素无关 如收入或补充医疗保险。 努力 地址足够的访问为弱势老人日间护理 在美国的人口应考虑 在医疗保险的人口，增加医院使用成本 指定为县的贫困日间护理成果 基层医疗服务短缺的地区。

作者信息

接受出版，1998年12月5日。

这项研究是由美国资助部分支持 学院家庭医学基金会，密苏里州堪萨斯城; 家庭医学基金会，印第安那波利斯的印第安纳学院。

重印：迈克尔L. Parchman，医学博士，家庭医学系， 得克萨斯大学7703弗洛伊德卷曲博士，圣安东尼奥，德克萨斯州78284 （电子邮件：parchman {} uthscsa.edu ）。

从家庭医学部，美国德克萨斯大学圣安东尼奥（博士Parchman）;和部，罗林斯公共卫生学院卫生政策与管理，佐治亚州亚特兰大埃默里大学（博士卡勒）。