剖宫产后妊娠阴道分娩可行性研讨
2010-07-25 20:41:49   来源：中国妇产科在线   作者：  评论：0 点击：

【摘要】  目的：研讨剖宫产后再妊娠阴道分娩（VBAC）的可行性。方法：对16例剖宫产后再妊娠者，采用VBAC试产临床资料，作回顾性分析。结果：16例 VBAC试产，试产率为45.71%；成功14例，成功率87%；失败2例，失败率为12.5%。结论：对剖宫产后妊娠产前准备，VBAC是完全可行的。

　　【关键词】  剖宫产 妊娠 VBAC

　资料与方法

　　剖宫产后再妊娠的分娩方式问题，是产科界关注的焦点，近6年内我们遇35例，经VBAC试产16例，年龄26～40岁，以35岁左右为多。原剖宫次数均为1次。剖宫后妊娠距分娩时间：1年1例、2年9例、3年6例，以2年者为多。胎次：2胎13例，3胎3例。

　　入院检查：16例妊娠均足月，有完整的产前检查正常结果，孕妇体质良好，无不良病史。体检：血压、体温、胸部、腹部肝脾等均无异常。产科检查：盆径正常，产道通畅，胎位正常，胎心良好，胎动存在，胎头入盆。B超检查：测量子宫瘢痕大小、位置、愈合等情况，按杨氏报道［1］，子宫下段前壁的厚度≥2mm 为切口愈合良好，＜2mm为愈合不良，16例中无低于2mm者。血、尿、肝肾功能检验无异常。

　　分娩方式：根据孕妇体检与产前检查等情况，综合研究符合VBAC适应证，则决定给VBAC试产。首先向孕妇及家属说明VBAC的利弊，取得同意签字后采取以下措施。①临产前备好药品、器械等急救应用；做好输液、输血、剖宫产术前的一切准备；专人看护孕妇；②进入产程后监测生命体征；观察宫缩率、强度、子宫形态等，特别注意有无病理性绪复环；检查子宫下段有无压痛；③尽量缩短第二产程，放宽会阴侧切与阴道助产的指征；④如发现确有宫缩乏力者，在严密监测下，可慎用缩宫素，从小剂量、低浓度开始静滴；⑤一旦出现产程延缓或停滞、头盆不称、胎儿窘迫等，立即改为剖宫产；⑥分娩过程中禁止加腹压和按摩子宫，防止子宫瘢痕破裂；⑦胎儿娩出后常规处理新生儿及胎盘的娩出，随即检查胎盘是否完整？子宫瘢痕有无裂开及出血量等，发现异常及时处理；⑧适当应用抗生素及对症处理，防止感染。

　　结  果

　　剖宫产后再妊娠来院分娩35例，经VBAC试产16例，试产率45.71%，16例中14例成功，成功率87.5%，失败2例，失败率12.5%。失败原因为1例产程较长，产妇坚决要求剖宫产；1例明显胎儿宫内窘迫。成功14例中顺产12例，胎头吸引术助产2例，会阴侧切开6例。无先兆子宫破裂、产后大出血等不良征象。14例分娩女婴5例，男婴9例，其中3例新生儿1分钟Apgar评分6～8分，经新生儿复苏等处理后好转，全部新生儿均良好，住院 8～12天母子安全出院。

讨  论

　　再妊娠分娩产妇中，分娩方式不宜一刀切，在做好剖宫产准备的前提下，可以采用 VBAC试产方式。本文试产率占45.7%，成功率为87.5%。国内2004年杨氏［2］报道成功率88.6%，2009年单氏报道成功率 91.67%，差别不大。所以，将子宫有瘢痕作为剖宫产的指征是不科学的，应该改变“次次剖宫产”的旧观点。

　　对VBAC试产不是所有产妇都适合，也不能一刀切。适应证：①剖宫产不超过1次，无手术后遗症者；②产后再妊娠应在术后2～3年内，文献报道术后2～3年内子宫瘢痕肌内化程度最佳，以后逐断退化，失去弹性，不利于行VBAC；③产妇体质良好，无合并病；④骨盆径线较大，无头盆不称；⑤非巨大胎儿，估计胎儿重量在3000g左右；⑥妊娠期与产前检查无异常；⑦B超测量子宫下段前壁厚度要≥2mm，胎儿无畸形。

　　在临产过程中，缩短第2产程利于胎儿娩出，减少产妇痛苦。王氏［3］报道产程中宫缩乏力或过预产期无产兆者，在严密监测胎心与宫缩等正常情况下，使用小剂量缩宫素，子宫破裂与自然临产差异无统计学意义。所以在发现产程迟缓、宫缩频率低或无力时，使用5%葡萄糖液250～500ml加缩宫互2.5U静滴，8～10滴/分，能缩短第2产程作用，基本上是安全的，未发生不良反应。