手术与化学治疗对卵巢生理功能的影响
2009-11-01 18:26:43   来源：中国妇产科在线   作者：  评论：0 点击：

　　一、手术对卵巢功能的影响

　　恶性生殖细胞肿瘤有明显的单侧发病倾向，而且Ⅰ期多见，占56%～64%，国内外已有比较统一的看法。有学者认为在手术过程中对卵巢进行楔形切除会降低生育能力，不育的发生率达10%～20%；如果对侧卵巢发生肿瘤的几率低，术中外观正常，不宜行对侧卵巢楔形切除。1998 年，ACOG（美国妇产科医学会）建议不再对“看似正常”的对侧卵巢行常规活检或楔形切除。另有研究提示，无性细胞瘤及混合型恶性生殖细胞肿瘤患者中，约20%看似正常的对侧卵巢会有隐匿性肿瘤，应常规进行保留侧卵巢的楔形切除。Gershenson 总结早期卵巢恶性生殖细胞肿瘤认为：由于卵巢活检可能导致的粘连及卵巢衰竭造成不育，因此初次手术患者如果仅单侧卵巢异常，而冰冻病理证实为卵巢恶性生殖细胞肿瘤，应当进行单侧附件切除术，不需常规施行对侧卵巢活检，但是无性细胞瘤及含无性细胞瘤成分的混合型恶性生殖细胞肿瘤应属例外。研究表明残留卵巢皮质中含卵母细胞的多少与患者的生育能力明显相关，也有学者提出卵巢楔形切除术后出现的持续不育更可能是由于无排卵而不是粘连所造成的。目前尚无报道随机活检“看似正常”的卵巢的肿瘤发生率。北京协和医院多年来一直常规对保留侧卵巢进行剖探活检，其治疗后月经正常率为88.1%，术后要求生育的患者78.9%妊娠。但这些患者虽可生育，有些会出现卵巢早衰、过早绝经。北京协和医院1例患者在19岁时患卵巢内胚窦瘤，术后予以多疗程化疗，停止化疗后月经恢复正常，25 岁时足月分娩一女孩，32 岁因输卵管妊娠予以MTX（甲氨蝶呤）保守治疗，但37 岁时出现潮热、出汗、月经稀发等更年期综合征，39岁绝经。出现以上情况是否与当初手术时行保留侧卵巢楔形切除有关，值得我们思考，但该患者曾用过多疗程的VAC、PVB 化疗，过早绝经不能排除化疗药物所致，尚有待于进一步观察，积累更多的资料。综上所述，目前我们认为不应该常规做保留侧的卵巢剖探活检，但是如果术中病理提示无性细胞瘤，或术中发现卵巢有异常增大或可疑有肿瘤时，应该剖探活检，剖探时要尽量减少对卵巢皮质的损伤。

　　二、化疗对卵巢功能的影响
 

　　卵巢功能损害和卵巢早衰是化疗的一个重要长期副作用，导致的不育和过早绝经极大地影响了年轻女性患者的自尊和生活质量。由于多种因素协同影响，目前还不能预测化疗后卵巢早衰的发生。重要的影响因素有患者的年龄、化疗药物的种类以及药物累积剂量。患者年龄越大，化疗后发生卵巢早衰的几率就越大。接受化疗的年龄越大，化疗后剩余卵泡数目越少。同样化疗，年轻患者发生闭经的几率是21%～71%，而年纪较大的患者闭经发生率则为49%～100%。化疗药物中烷化剂的毒性最大，如环磷酸胺、氮芥、白消安、美法仑（马法兰）等，这类药物不仅阻断卵泡成熟，造成暂时性闭经，而且可破坏始基卵泡出现永久性闭经与卵巢早衰。毒性中等的化疗药物主要包括顺铂和多柔比星（阿霉素）。毒性低微的化疗药物包括甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、更生霉素、平阳霉素（博来霉素）、长春碱类、6-巯基嘌呤。不同化疗剂量所导致的化疗相关性闭经发生率差别更大，为0～100%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标准化疗方案为PEB 与PVB，这些药物对性腺的毒性均为轻中度，而国内外众多报道都显示出保守性手术与辅助化疗后可获得较好的生理与生育结果。
　　1.月经
　　（1）化疗期间月经情况：北京协和医院接受保守性手术后存活的46 例患者中，治疗前32 例月经正常，11例尚未初潮，1例阴道不规则出血，2例正值妊娠期，治疗期间已行经的患者中19例月经正常，其他病例有闭经或月经不规律，尚未初潮的11 例中有1 例在化疗进行到第二疗程后初潮开始。术前不规则出血者术后阴道出血停止。与Gershenson（1988）报道的40例患者月经情况大致相同。该组病例在化疗期间67%月经正常，18%闭经，15%月经不规律，3例在化疗期间初潮开始。2000年，Low等报道74例卵巢恶性生殖细胞肿瘤行保留生育与生理功能治疗的结果，47例患者接受化疗，61.7%的患者在化疗期间闭经。2001年，Zanetta回顾81例术后化疗的保留生育与生理功能患者，其中77例青春期有正常月经者中63例（81.8%）化疗期间出现高促性腺激素性闭经。
　　（2）停止化疗后的月经情况：停止化疗后，北京协和医院病例的月经情况大多数（90.6%）都很正常，3 例不正常者中1 例是因为曾接受过放疗而绝经，1 例是XY 核型性腺不发育，仅有1 例无特殊原因而迄今30岁尚未行经。该例于12岁时因卵巢内胚窦瘤而行单侧附件切除，手术后曾用VAC方案治疗11个疗程，迄今已23 年一直未行经。检查子宫呈幼稚型，第二性征发育差，阴道涂片雌激素水平低落，血清LH、FSH值升高，E2值低下，提示卵巢性闭经。这可能与环磷酰胺杀伤破坏始基卵泡有关。北京协和医院尚有一例10岁患者曾在3年内接受VAC化疗23 疗程仍届时行经。Gershenson（1988）总结的40例，治疗后27 例（68%）月经正常，5 例（13%）月经不规律，2 例（5%）月经稀发，4 例（10%）闭经，过早绝经1例（3%）。 Gershenson组化疗后月经异常的发生率较高，可能与该组病人化疗期间及化疗前后同时服用避孕药物有关。2000 年，Kanazawa 报道了21 例保留生育功能的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者化疗后的月经情况，除1 例患者死亡外，其余患者中17 例恢复正常月经，1例月经不规律，2例卵巢早衰。2000 年Low 等报道的47 例接受化疗的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，4 例青春期前儿童中2 例分别在13岁和14 岁正常月经初潮，43 例（91.5%）在完成化疗后月经恢复正常。2001 年，Zanetta 回顾138 例保留生育与生理功能患者，81例术后化疗，3例青春期前患者有1例化疗期间月经初潮，1例停化疗11个月月经来潮，1例原发闭经；青春期后患者中除一例发生卵巢早衰（33岁绝经）外，在停止化疗平均5个月（2～9 个月）内月经恢复。2003 年，Tangir 报道64 例行保守性手术患者，40 例患者进行随访，4 例（10%）青春期前患者，化疗后均有正常月经来潮，28 例（70%）患者化疗期间或化疗后0～6个月恢复正常月经，8 例（20%）患者治疗后月经不规律，其中1 例患者化疗期间闭经，出现过早绝经，1 例患者化疗后月经逐渐减少，35岁即过早绝经。化疗后月经情况见表12-5。这些报道中化疗前共有31例青春期前患者，在化疗期间和停止化疗后已达初潮年龄者20 例，有19例届时初潮，仅1例原发闭经。以上资料提示，化疗后绝大多数患者都能恢复正常月经，但闭经及过早绝经的发生率值得注意。