50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林？
2009-06-17 19:49:44   来源：心血管网   作者：  评论：0 点击：

关键字：李小鹰  阿司匹林　缺血性心血管病　动脉粥样硬化

      随着人们生活水平的提高及人口老龄化，高血压已成为危害人类健康的最大杀手之一，统计表明，仅我国的高血压患者就已高达1.6亿。高血压患者同时也是缺血性心血管病（ICVD）的高危人群，而小剂量阿司匹林在ICVD的二级预防中的地位已经得到确认，因此小剂量阿司匹林预防ICVD也是高血压患者的主要治疗手段之一。那么，是否50岁以上高血压患者都应该使用阿司匹林呢？
一、 阿司匹林可使45-50岁以上健康人群获益
      1989年发表的内科医师健康研究（PHS）[1]观察了22071例美国健康男性医生，随机分为阿司匹林组（325mg/隔日）和安慰剂组，平均随访60.2个月，结果发现与安慰剂组相比，阿司匹林组的心肌梗死危险下降44%（P<0.0001），其中致死性心梗的危险性下降66%，非致死性心梗危险性下降41%，亚组分析显示与40-49岁年龄组相比，50岁以上所有年龄段受试者均显著获益（P=0.02）。2005年发表的女性健康研究（WHS）[2]观察了45岁以上健康女性医务人员39876名，分为阿司匹林组（100mg/隔日）及安慰剂组，平均随访10年，结果显示在45岁以上健康女性（10年ICVD风险仅2.3%），阿司匹林组的总体卒中危险下降17%，缺血性卒中危险下降24%，证实阿司匹林可使45岁以上健康女性获益。这两个研究为阿司匹林可使45-50岁以上健康人群获益这一观点提供了循证医学证据。
二、阿司匹林能显著减少50岁以上高血压人群的心血管事件
      1998年发表的HOT研究[3]观察了18790例50-80岁高血压患者，应用阿司匹林75mg/日，平均随访3.8年，结果发现与安慰剂相比，阿司匹林可使血压控制良好（目标舒张压<90mmHg）的高血压患者主要心血管事件下降15%（P=0.03），心肌梗死下降36%（P=0.002），亚组分析表明肌酐增高（>1.3mg/dl）和基线血压较高的亚组（收缩压≥180mmHg或舒张压≥107mmHg）获益更加明显。同样，2005年的WHS[2]显示高血压亚组卒中和脑梗死下降得更为明显，分别为24%（P=0.04）和27%（P=0.02）。因此，2002年发表的AHA/ASA指南建议[4]：阿司匹林应长期用于10年心血管事件危险≥6%-10%的人群。关于10年IVCD风险在6-10%以上的临床常用简易评估方法为[5]：A.男性>40岁并有两项或以上危险因素； B.男性>50岁并有1项或以上危险因素；C.女性>50岁并有两项或以上危险因素；D.女性>60岁并有1项危险因素。危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属男<55岁，女<65岁）。
三、阿司匹林不增加血压控制良好的高血压人群颅内出血及其他致命性出血的发生率
      六项一级预防研究证实[1-3，6-8]，阿司匹林不增加颅内出血的发生率，每1万例患者治疗1年颅内出血的绝对值增加-1.2~+2例，而胃肠道出血增加，每1000例患者治疗1年增加0.4~1.7例，而致命性胃肠道出血与安慰剂相比无差异。HOT试验结果显示阿司匹林组致命性出血和颅内出血均无显著增加（P=NS）[3]。为了降低出血风险，高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要，阿司匹林获益主要来自血压控制良好者（收缩压<145mmHg），血压>145mmHg者获益与风险基本抵消。因此，2003ESC/ESH和JNC7指南推荐[9-10]：阿司匹林应用于血压控制良好的50岁以上、冠心病风险中度增高、或血肌酐中度增高、或基线血压较高的高血压患者。
四、我国50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林？
      我国50岁以上单纯高血压人群（不伴其他危险因素）10年ICVD风险分别>6.1%（男）和>5.8%（女），绝大部分达到指南6%标准[11]。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）推荐[12]：小剂量阿司匹林应当用于血压控制满意的50岁以上的高血压人群。对于我国50岁以上高血压患者，只要无禁忌症而且血压控制满意，绝大多数男性应该使用阿司匹林，而女性适用比例则略低于男性。高血压患者合并其他危险因素的比例较高，如合并吸烟、高血脂、BMI>24等，此时患者风险更高，使用阿司匹林指征更强。即使<50岁的高血压患者，如合并其他危险因素（吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等），其10年ICVD风险仍可能高于6%，同样考虑应用阿司匹林。

参考文献：
1. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians" Health Study. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. N Engl J Med, 1989, 321(3):129-135
2. Ridker PM, Cook NR， Lee IM，et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med, 2005,325:1293-1304
3. Hansson L, Zanchetti A，Carruthers S G，et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group.Lancet, 1998,351:1755-1762
4. Pearson TA, Blair SN，Daniels SR，et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee.Circulation,2002,106:388-391
5. 胡大一，50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林？《中国医学论坛报》2006，32（39）
6. Peto R, Gray R，Collins R et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors.Br Med J, 1988,296:313-316
7. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. The Medical Research Council"s General Practice Research Framework. Lancet, 1998,351:233-241
8. De Gaetano G. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet, 2001,357:89-95
9.  European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension, 2003,21 :1011-1053
10. Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the JNC 7 report. JAMA, 2003,289:2560-2571
11. 国家“十五”攻关课题组。国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究。中华心血管病杂志，2003，31：893-900
12. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）.中华心血管病杂志，2006,34：28