羊水过多的病因及处理
2009-05-26 20:36:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

羊水过多(polyhydramnios)是指在妊娠期间羊水量超过2000ml者。发生率为1%~3%。正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中。任何引起羊水产生和吸收失衡的因素均可造成羊水量异常,出现羊水过多或过少。到目前为止,羊水过多的确切原因还不十分清楚。
1　羊水过多病因
1·1　特发性羊水过多　羊水过多病因复杂,其中约60%为原因不明的特发性羊水过多。特发性羊水过多中大部分羊水量增加非常轻微,没有胎儿畸形和母体合并症。随着胎儿发育而发生功能性的改变是出现羊水过多的原因之一。
1·2　胎儿因素
1·2·1　胎儿畸形　研究发现约12%~30%的羊水过多合并胎儿畸形[1]。
1·2·1·1　消化道畸形　主要是上消化道闭锁,如食道闭锁、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄、先天性巨结肠、先天性幽门狭窄等。由于其通道的闭锁和狭窄,羊水不能吸收或吸收缓慢而出现羊水过多。羊水过多是产前诊断食道闭锁的最重要提示因素,然而产前诊断率仅为10%~40%。
1·2·1·2　中枢神经系统疾病　主要以神经管缺陷性疾病多见,其中又以无脑儿、脊柱裂所导致的脑脊膜膨出多见,脑脊膜裸露,脉络膜组织增殖,渗出液增加,导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水患儿,由于缺乏中枢吞咽功能,无吞咽反射及缺乏抗利尿激素,致尿量增多使羊水过多。
1·2·1·3　腹壁缺陷　主要是胎儿发育过程中腹壁未完全合拢,裂隙大小不同,发生脐膨出、腹裂等。由于腹膜与羊膜相贴,其中的血管可渗出大量液体于羊膜腔内而造成羊水过多。
1·2·1·4　膈疝及先天性甲状腺囊肿或巨大的颈淋巴囊肿引起颈部中隔受压,可影响羊水的吞咽和吸收发生羊水过多。
1·2·1·5　下颌面部发育不全综合征　又称treachercollins综合征,是一种少见的常染色体显性遗传病,因颌面部结构畸形无吞咽动作而发生羊水过多。Neu-Laxova综合征是一种罕见的导致羊水过多的先天性畸形,包括宫内生长受限、面部畸形、小头畸形、中枢神经系统改变、鱼鳞病、肢体结构异常、水肿等[2]。
1·2·1·6　无心畸形　以无心脏为特征的胎儿畸形,绝大部分发生于双胎中,常伴有羊水过多。分为以下四种:①无心无脑畸形;②无心无头畸形;③无心无躯干畸形;④无定形无心畸形。
1·2·1·7　VATERR联合征　VATERR为一组先天性缺陷的词首缩写,包括脊椎缺损(vertebraldefects)、肛门闭锁(anusimperforate)、气管食管瘘(tracheo-esophageal
fistula)及桡骨和肾脏发育不全(radialandrenaldysplasi-a)。
还有先天性脑血管畸形、先天性心脏病、先天性多囊肾、先天性肾积水、先天性肺囊状腺瘤样异常、先天性胎儿肝钙化等均可发生羊水过多。新生儿先天性醛固酮增多症,又称Bartter综合征,其肾小球旁细胞增多,产生低钾性碱中毒及醛固酮增多,在胎儿期因多尿而发生羊水过多。
1·2·2　遗传性疾病　遗传性假性醛固酮减少症是一种遗传性低钠综合征,胎儿肾小管对醛固酮的反应减退,造成低钠血症、高钾血症、脱水、生长发育差、胎尿增加,导致羊水过多。先天性肌强直性营养不良是常染色体显性遗传病,只见于母系遗传,表现为胎动减少、胎儿呼吸运动减少和严重羊水过多。
1·2·3　双胎妊娠　双胎中合并羊水过多约占10%,尤以单卵双胎居多,且常发生在双胎输血综合征中。由于吻合支过多,血液自一个胎儿流向另一个胎儿,导致血循环间的不平衡,受血胎儿高血容量,尿量增加,致使羊水过多。
1·2·4　巨大儿　巨大儿导致羊水过多的原因不清,可能与胎盘重量和尿量增加有关。
1·2·5　胎儿性别　有报道[3]认为羊水过多者女胎较男胎多,其原因可能是女胎胎盘较男胎胎盘重,可能与不同性别的内分泌差异有关。脐静脉瘦素浓度女胎明显高于男胎,而男胎母体血清中的绒毛膜促性腺激素水平较低,这些内分泌因子的高表达可能是女胎羊水过多发生率高的原因之一。
1·2·6　胎儿贫血　血型不合(尤其是Rh血型)、胎儿血液失衡、细小病毒感染、髓外造血异常、先天性白血病等 均可导致胎儿贫血,严重的胎儿贫血会导致羊水量的增加。贫血时,羊水中乳酸浓度增加可能是羊水增加的原因。羊水中乳酸浓度增加,羊膜腔中的羊水渗透性增加而起保水作用,使羊膜吸收羊水进入胎儿循环的量减少。
1·2·7　胎儿吞咽功能减退　胎儿胸腹腔积水、运动功能减退、肌营养不良、重症肌无力、软骨发育不全等导致其吞咽功能减退,出现羊水过多。
1·2·8　胎儿宫内感染　细小病毒B19使幼红细胞增多,多余的铁沉积于肝脏,红细胞核生成障碍,引起严重贫血,出现羊水过多。梅毒引起贫血和肝脏损坏,胎儿感染梅毒约6%出现羊水过多。弓形体、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、风疹、巨细胞病毒、坏死性小肠结肠炎等也能引起羊水过多。
1·2·9　染色体异常　羊水过多是染色体异常胎儿的一个重要征象,18-三体,21-三体,13-三体等核型异常,因胎儿吞咽羊水障碍引起羊水过多。
1·3　孕妇的因素
1·3·1　年龄、分娩状况　35岁或35岁以上的孕妇发生羊水过多的危险性增高。羊水过多的发生几率随分娩次数的增多而增加,生育过1胎的妇女发生羊水过多的几率略有增高,多次分娩的妇女发生羊水过多的几率比没有生育过的妇女高2倍。
1·3·2　母亲吸烟　妊娠期母亲吸烟与羊水过多有关,吸烟者胎盘中催乳素减少,胎盘胎膜重吸收的羊水量减少,出现羊水过多。吸烟与羊水过多的关系可能是吸烟提高了血管紧张素转换酶(ACE)的含量,增强了血管紧张素系统的活性,研究发现在动物实验中将血管紧张素Ⅰ输入胎儿则引起羊水过多。
1·3·3　糖尿病　妊娠期合并糖尿病的孕妇,羊水过多的发病率达18%。其原因可能与高糖、高渗透性尿导致胎儿尿量增多有关,同时,糖尿病孕妇的抗胰岛素物质贫乏。胎盘屏障对葡萄糖缺乏阻力,羊水中含糖量增加,渗透压增加使大量水分向羊膜腔渗入。
1·3·4　母亲滥用毒品　母亲吸毒和羊水过多有关[4]。其原因可能是妊娠期吸毒使其胎儿中枢神经系统受抑制,吞咽减少,导致羊水过多;其次是毒品导致胎儿缺氧,从而影响羊水量的调控。
1·3·5　ABO或Rh血型不合　母儿血型不合时,胎儿贫血、水肿,肝脾肿大,肝功能受损,胶体渗透压降低,尿量增加,胎盘较重,可能导致羊水过多。
1·4　胎盘、脐带病变　巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着、环状胎盘可引起羊水过多。脐带假性囊肿可合并羊水过多,其原因可能是局部华通胶退行性变或水肿,从而影响脐带的血液循环,导致羊水代谢障致 急性羊水过多,脐静脉血流受阻,胎盘间质水分潴留,大量的液体通过胎盘的绒毛板进入羊水,因此,脐带因素是导致妊娠晚期羊水过多的一个因素。
2　羊水过多的处理
　　羊水过多胎儿妊娠结局的结果显示:79%胎儿结局无明显异常,21%胎儿合并Westsyndrome、多尿症和肺部发育不良等,认为有羊水过多的孕妇应加强孕期监测和出生后的系统追踪观察[5]。羊水过多的严重程度与剖宫产、围生期发病率和死亡率密切相关。羊水过多的处理原则主要取决于胎儿有无畸形、孕周、羊水过多和孕妇症状的严重程度等。
2·1　羊水过多合并胎儿畸形　处理原则为及时终止妊娠。终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。
2·1·1　羊水过多孕妇的一般情况尚好,无明显心肺压迫症状,采用经腹羊膜腔穿刺,放出适量羊水后注入依沙吖啶引产。
2·1·2　对较严重的羊水过多采用高位破膜器,自宫颈口沿胎膜向上送15~16cm刺破胎膜,使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后,腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时无宫缩,需用抗生素。若24小时仍无宫缩,适当应用促宫颈成熟的药物,或用缩宫素、前列腺素等引产。
2·1·3　先经腹部穿刺放出部分羊水,使压力减低后再做人工破膜,可避免胎盘早剥。
2·2　羊水过多合并正常胎儿　由于羊水量的调控机制尚不清楚,要有效治疗羊水过多还有困难。应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。
2·2·1　一般治疗　尽量取左侧卧位,改善子宫胎盘循环,预防早产。低盐饮食,减少孕妇饮水量。注意监测胎儿宫内情况,对胎肺不成熟者,尽可能延长孕周,每周复查羊水指数及胎儿生长情况。同时要针对导致羊水过多的病因进行有效的治疗。
2·2·2　症状严重,孕妇无法忍受(胎龄不足36周),应在B超监测下行羊膜腔穿刺放羊水,以每小时500ml的速度放出羊水,1次不超过1500ml,以孕妇症状缓解为度。严格消毒防止感染,酌情用镇静保胎药物以防早产。3~4周后可重复以减低宫腔内压力。
2·2·3　前列腺素合成酶抑制剂　常用吲哚美辛(消炎痛)治疗:研究认为吲哚美辛治疗羊水过多是有效的,其作用机制可能是降低胎儿肾功能,减少胎儿尿液生成和促进羊水经肺部重吸收。吲哚美辛有使动脉导管提前闭合的副反应,动脉导管收缩主要发生在妊娠32周以后,故不宜广泛应用,主张在妊娠32周之前应用。羊水再次增加可重复应用。用药期间,应密切B超监测羊水量,发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄,立即停药。
2·2·4　羊膜腔穿刺放液　对症状严重、孕周小、胎肺不成熟者,经腹羊膜腔穿刺放液,以缓解症状,延长孕周。这种治疗方法简单、有效、相对安全,其并发症发生率约为3·1%。
2·2·5　分娩期处理　自然临产后应尽早人工破膜,注意防止脐带脱垂,密切观察胎儿宫内情况及产程进展。胎儿娩出后及时应用缩宫素,预防产后出血。
参考文献
[1]　BrantbergA,BlaasHG,HaugenSE,etal·Esophagealobstruction-prena-
taldetectionrateandoutcome[J]·UltrasoundObstetGynecol,2007,30
(2):180-187·
[2]　MartinA,EguiluzI,BarberMA,etal·Ararecauseofpolyhydramnios1:
Neu-Laxovasyndrome[J]·JMaternFetalNeonatalMed,2006,19(7):439
-442·
[3]　黄泳华,游泽山·羊水过多与胎儿性别的关系[J]·新医学,2002,
33(8):470-471·
[4]　KempAP,NguyenT,CastroL·Substanceabuseandpolyhydramnios[J]·
AmJObstetGynecol,2002,187(3):602-605·
[5]　TouboulCa,BoileauP·Outcomeofchildrenbornoutofpregnanciescom-
plicatedbyunexplainedpolyhydramnios[J]·BJOG,2007,114(4):489-
492·