羊水粪染的临床意义及处理
2009-05-26 20:36:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

羊水粪染是指胎粪出现在羊水中,发生率国外报道约13%,国内约18%。由于对羊水粪染认识不同,故临床处理亦存在分歧。但羊水粪染作为胎儿窘迫的危险因素及对Ⅲ度羊水粪染的处理,多数产科工作者认识一致。
1　羊水粪染的机制
　　多年来对羊水粪染的发生机制一直存在两种学说,即胎儿成熟学说及胎儿窘迫学说。
1·1　胎儿成熟学说　认为羊水粪染是一种生理现象胎儿在16~18周开始有吞咽动作、肠道蠕动,胎儿吞咽羊水中胎脂、毳毛、脱落的表皮细胞等成分,与胆红素代谢物在胃肠道内浓缩,形成胎粪,胎粪的颜色取决于胆红素的多少。随着妊娠周数增加,胎儿迷走神经张力渐强,胃肠道蠕动渐频,胎粪渐多,羊水粪染率渐增加,临床发现妊娠周数与羊水粪染率呈正相关。早产及孕周小于38周者,其羊水粪染率较低,并且部分羊水粪染病例其产科及新生儿结局良好。
1·2　胎儿窘迫学说　从病理角度阐明羊水粪染。羊水粪染是胎儿缺血、缺氧的结果。当胎儿缺血、缺氧时,机体为了保证心、脑等重要脏器的血供,体内循环重新分配,消化系统的血供减少,胃肠道蠕动增加,肛门括约肌松弛,胎粪排出;缺氧可使胎儿垂体加压素释放,促进结肠蠕动。也有报道认为随缺氧程度、时间增加,胎儿上消化道出现肠管激素渐多,此多肽可促进肠道收缩,提高肠管兴奋性。该学说的临床依据是在羊水粪染的病例中约有2/3确实存在胎儿窘迫,并且其新生儿窒息率、病死率高于正常。
　　此外还有其他不同解释,但大多可以归纳于上述两种学说中。我国产科工作者倾向于应用胎儿窘迫学说指导临床处理。
2　羊水粪染的临床意义
羊水粪染的临床意义应从粪染程度、发生时间、母儿情况、是否有产科、新生儿科合并症等多因素综合考虑。
2·1　羊水粪染的分度　Ⅰ度:羊水淡绿色、稀薄;Ⅱ度:羊水深绿色且较稠或较稀,羊水内含簇状胎粪;Ⅲ度:羊水黄褐色、粘稠状且量少。有学者用胎儿窘迫学说解释羊水粪染程度与临床之间的联系:当胎儿处于慢性缺氧时,可通过代偿机制(羊水大约3小时循环次)来清除胎粪,或当胎儿一过性脐带受压,迷走神经兴奋,胎粪少量排出,临床表现为Ⅰ度污染;当胎儿急性缺氧时,代偿机制无法短时间内清除胎粪,表现为Ⅱ度污染;当胎儿处于严重缺氧时,代偿机制失代偿,表现为Ⅲ度污染,多见于羊水过少或过期妊娠合并羊水过少。
2·2　羊水粪染的发生时间　可在产前通过羊膜镜、B型超声,产时人工或自然破膜后观察羊水性状确定羊水粪染的发生时间。产前发生羊水粪染,尤其对于Ⅱ、Ⅲ度者,应考虑存在胎儿窘迫的可能。破膜时羊水清亮,但随后发现粪染,可因前羊水清亮,后羊水已污染而未被发现或存在产程过长、脐带异常、宫缩过强、头盆不称、胎盘早剥等因素导致的胎儿窘迫。
2·3　产科因素
2·3·1　脐带异常　据报道羊水粪染中脐带异常者最常见。脐带绕颈、绕体、过长、过短,均可导致胎儿缺氧,刺激迷走神经,胎粪排出。
2·3·2　过期妊娠　两种学说均可解释。研究发现未足月妊娠者羊水粪染率不足5%,足月妊娠为10%~20%,而过期妊娠为25%以上。过期妊娠因羊水减少,胎盘储备功能减退,胎儿氧供减少,红细胞代偿性增加,胆红素增加,胎粪污染程度增加。
2·3·3　羊水过少　羊水过少使得羊水不能有效循环,胎粪清除受限,并且胎儿、脐带受压,缺氧加重,致羊水粪染。
2·3·4　其他　如缩宫素应用不当、宫缩过强、头盆不称、胎位异常、产程延长、产程停滞、胎盘早剥、巨大儿、胎膜早破、骨盆狭窄、绒毛膜羊膜炎及硬膜外麻醉等均可发生羊水粪染。
2·4　母体因素　妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积、药物滥用、初产妇、低龄产妇易发生羊水粪染。
2·5　胎儿因素　不能认为羊水粪染者,包括Ⅲ度粪染者就一定有胎儿窘迫;胎儿窘迫者不一定都存在羊水粪染;胎儿缺氧的程度和粪染程度也不成正相关。羊水粪染仅仅提示存在胎儿窘迫的可能。
2·6　新生儿因素　虽然羊水粪染并不能作为胎儿窘迫的充分条件,但羊水粪染及程度与新生儿窒息率、病死率成正相关,新生儿窒息被认为是胎儿窘迫的延续。胎粪吸入综合症、吸入性肺炎、缺氧缺血性脑病、酸中毒、缺氧、病理性黄疸等都与羊水粪染有关。有报道称羊水粪染与新生儿远期并发症并无统计学相关。
3　羊水粪染的处理
　　羊水粪染并不是剖宫产指征,但它的出现常常提示有异常因素存在,应通过其他监测手段共同评估母儿情况再做决定。胎心监护与羊水粪染联合用于诊断和评估胎儿储备情况,可提高胎儿窘迫阳性预测值至80%。
3·1　分娩前发现羊水粪染　多由B型超声、羊膜镜等检查发现。应嘱孕妇左侧卧位,记数胎动,并给予吸氧。加强胎儿监测,包括NST、B型超声、脐血流S/D检查评估胎儿、胎盘、羊水质和量及羊水分布情况。B型超声诊断羊水粪染的敏感度较低,约42%。应积极处理各种产科合并症、并发症,有剖宫产指征者应及时终止妊娠。无产科异常者,无需过度干预。
3·2　潜伏期发现羊水粪染　破膜后发现羊水粪染,首先应考虑是否存在胎儿储备力低下,胎盘功能不良以及引起胎儿窘迫的可能因素。积极纠正、处理致病因素,评估胎儿情况,结合产程进展决定分娩方式。可从以下方面考虑。
3·2·1　正确观察有无羊水粪染　有学者主张在胎先露固定后,胎心率<120/min,而前羊水清亮时,在无菌条件下于宫缩间期轻推先露部,观察后羊水有无粪染情况,但应避免脐带脱垂。
3·2·2　临床中有时对于Ⅱ、Ⅲ度羊水粪染不好区分。若破膜时间长,羊水流出较多,胎粪相对被浓缩、质厚、块大,可能误将Ⅱ度划分为Ⅲ度。
3·2·3　积极处理其他产科合并症　国内外均有对羊水粪染伴羊水过少者行羊水置换的成功报道,通过补充和置换羊水,胎儿受压、脐带受压、缺氧、皮肤擦伤、肢体粘连、胎儿窘迫、新生儿窒息率、胎粪吸入综合征、剖宫产率等均有改善或降低,并且不增加宫腔感染。具体方法为将置换导管末端与三通管及置换液装置连接。置换液为37℃的0·9%氯化钠溶液,亦有学者认为应加入抗生素。在B型超声定位下将置换管置入宫腔,一般置管于胎儿肢体侧后,即可快速向羊膜腔内输入置换液500ml,再由导管放出宫腔液约300ml,如此循环,直至宫腔液接近清亮为止。
3·2·4　产时监测　产时监测胎动、左侧卧位、吸氧,给孕妇适当的营养、液体支持。对羊水粪染者,可连续行胎心监护,胎儿头皮血进行血气分析。防止子宫收缩过强,合理使用缩宫素。
3·2·5　分娩方式　Ⅰ度羊水粪染者,强调严密监测,连续胎心监护,如无其他产科异常情况,不必过度干预,但仍应做好抢救新生儿窒息的各项准备。Ⅱ度羊水粪染处理虽存在分歧,但处理多同Ⅰ度。对于羊水Ⅲ度粪染者,国内外报道多认为若伴胎心监护异常或羊水过少,因其新生儿患病率、病死率显著增加,故以剖宫产尽快结束分娩为宜。有学者统计经阴道分娩者需时约4·2小时,剖宫产需时约1小时,两者新生儿结局有统计学差异。
3·3　活跃期发现羊水粪染　临产开始羊水清亮,活跃期发现粪染,说明存在使胎儿缺血、缺氧的因素。常见为产程长、头盆不称、胎位异常,胎儿长时间受到宫缩的挤压,急性缺血、缺氧导致机制失代偿,胎粪排出。此时以阴道分娩为主,但应加强监测,缩短产程,可行阴道助产尽快结束分娩。
4　新生儿处理
羊水粪染儿的处理,需产科与儿科医生共同协助完成。胎儿娩出后立即徒手、吸痰管行呼吸道清理,对
已有窒息者行气管插管负压吸引。但正压通气、呼吸兴奋剂可使较大的粪块进入下呼吸道。对于Ⅲ度羊水粪染、Apgar评分低者、酸中毒、窒息者经抢救后送入新生儿病房治疗。